Pri približno 1,2 % ljudi bo v življenju diagnosticiran rak ščitnice. V zadnjih 40 letih se je zaradi široke uporabe slikovnih diagnosticiranj in uvedbe biopsije s tanko iglo stopnja odkrivanja raka ščitnice znatno povečala, incidenca raka ščitnice pa se je potrojila. Zdravljenje raka ščitnice je v zadnjih 5 do 10 letih hitro napredovalo, pri čemer je bilo odobrenih več novih protokolov.
Izpostavljenost ionizirajočemu sevanju v otroštvu je bila najmočneje povezana s papilarnim rakom ščitnice (1,3 do 35,1 primera/10.000 oseb-let). Kohortna študija, v kateri je bilo pregledanih 13.127 otrok, mlajših od 18 let, ki so po jedrski nesreči v Černobilu leta 1986 živeli v Ukrajini, glede raka ščitnice, je odkrila skupno 45 primerov raka ščitnice s presežnim relativnim tveganjem za raka ščitnice 5,25/Gy. Obstaja tudi razmerje med odmerkom in odzivom med ionizirajočim sevanjem in rakom ščitnice. Mlajša kot je starost, pri kateri je bilo ionizirajoče sevanje prejeto, večje je tveganje za razvoj raka ščitnice, povezanega s sevanjem, in to tveganje je trajalo skoraj 30 let po izpostavljenosti.
Večina dejavnikov tveganja za raka ščitnice je nespremenljivih: starost, spol, rasa ali etnična pripadnost in družinska anamneza raka ščitnice so najpomembnejši napovedovalci tveganja. Starejša kot je starost, višja je incidenca in nižja stopnja preživetja. Rak ščitnice je trikrat pogostejši pri ženskah kot pri moških, stopnja pa je po vsem svetu približno konstantna. Genetske variacije v zarodni liniji 25 % bolnikov z medularnim karcinomom ščitnice so povezane z dednimi sindromi večkratnih endokrinih tumorjev tipa 2A in 2B. 3 % do 9 % bolnikov z dobro diferenciranim rakom ščitnice ima dednost.
Spremljanje več kot 8 milijonov prebivalcev Danske je pokazalo, da je netoksična nodularna golša povezana s povečanim tveganjem za raka ščitnice. V retrospektivni kohortni študiji 843 bolnikov, ki so bili operirani na ščitnici zaradi enostranskega ali dvostranskega vozliča na ščitnici, golše ali avtoimunske bolezni ščitnice, so bile višje predoperativne ravni serumskega tirotropina (TSH) povezane z rakom ščitnice: 16 % bolnikov z ravnmi TSH pod 0,06 mIU/L je razvilo raka ščitnice, medtem ko se je 52 % bolnikov s TSH ≥ 5 mIU/L razvilo raka ščitnice.
Ljudje z rakom ščitnice pogosto nimajo simptomov. Retrospektivna študija 1328 bolnikov z rakom ščitnice v 16 centrih v 4 državah je pokazala, da je imelo le 30 % (183/613) simptome ob diagnozi. Bolniki z maso v vratu, disfagijo, občutkom tujka in hripavostjo so običajno resneje bolni.
Rak ščitnice se tradicionalno kaže kot otipljiv vozliček na ščitnici. Poročajo, da je incidenca raka ščitnice v otipljivih vozličkih približno 5 % oziroma 1 % pri ženskah in moških v območjih sveta z zadostno količino joda. Trenutno se s palpacijo odkrije približno 30 % do 40 % rakov ščitnice. Drugi pogosti diagnostični pristopi vključujejo slikanje, ki ni povezano s ščitnico (npr. ultrazvok karotidov, slikanje vratu, hrbtenice in prsnega koša); bolniki s hipertiroidizmom ali hipotiroidizmom, ki se niso dotaknili vozličkov, prejmejo ultrazvok ščitnice; bolniki z obstoječimi vozlički na ščitnici so ponovno opravili ultrazvok; med pooperativnim patološkim pregledom je bil nepričakovano odkrit okultni rak ščitnice.
Ultrazvok je prednostna metoda za ocenjevanje tipnih vozličev na ščitnici ali drugih slikovnih izvidov vozličev na ščitnici. Ultrazvok je izjemno občutljiv pri določanju števila in značilnosti vozličev na ščitnici ter značilnosti z visokim tveganjem, povezanih s tveganjem za malignost, kot so robne nepravilnosti, točkasto močno ehogeno žarišče in ekstratiroidna invazija.
Trenutno je prekomerno diagnosticiranje in zdravljenje raka ščitnice problem, ki mu mnogi zdravniki in bolniki posvečajo posebno pozornost, zdravniki pa bi se morali poskušati izogniti prekomernemu diagnosticiranju. Vendar je to ravnovesje težko doseči, ker vsi bolniki z napredovalim, metastatskim rakom ščitnice ne morejo otipati vozličkov ščitnice, in vsem diagnozam raka ščitnice z nizkim tveganjem se ni mogoče izogniti. Na primer, občasni mikrokarcinom ščitnice, ki morda nikoli ne povzroči simptomov ali smrti, je mogoče histološko diagnosticirati po operaciji benigne bolezni ščitnice.
Minimalno invazivne intervencijske terapije, kot so ultrazvočno vodena radiofrekvenčna ablacija, mikrovalovna ablacija in laserska ablacija, ponujajo obetavno alternativo kirurškemu posegu, kadar je potrebno zdravljenje raka ščitnice z nizkim tveganjem. Čeprav se mehanizmi delovanja treh ablacijskih metod nekoliko razlikujejo, so si v osnovi podobni glede meril za izbiro tumorja, odziva tumorja in pooperativnih zapletov. Trenutno se večina zdravnikov strinja, da je idealna značilnost tumorja za minimalno invaziven poseg notranji papilarni karcinom ščitnice s premerom < 10 mm in > 5 mm od toplotno občutljivih struktur, kot so sapnik, požiralnik in rekurentni laringealni živec. Najpogostejši zaplet po zdravljenju ostaja nenamerna toplotna poškodba bližnjega rekurentnega laringealnega živca, ki povzroči začasno hripavost. Da bi zmanjšali poškodbe okoliških struktur, je priporočljivo, da se od ciljne lezije vzdržujete varne razdalje.
Številne študije so pokazale, da ima minimalno invazivni poseg pri zdravljenju papilarnega mikrokarcinoma ščitnice dobro učinkovitost in varnost. Čeprav so minimalno invazivni posegi pri papilarnem raku ščitnice z nizkim tveganjem dali obetavne rezultate, je bila večina študij retrospektivnih in osredotočenih na Kitajsko, Italijo in Južno Korejo. Poleg tega ni bilo neposredne primerjave med uporabo minimalno invazivnih posegov in aktivnim nadzorom. Zato je ultrazvočno vodena termična ablacija primerna le za bolnike z rakom ščitnice z nizkim tveganjem, ki niso kandidati za kirurško zdravljenje ali ki imajo raje to možnost zdravljenja.
V prihodnosti bi lahko minimalno invazivna intervencijska terapija za bolnike s klinično pomembnim rakom ščitnice predstavljala še eno možnost zdravljenja z manjšim tveganjem za zaplete kot kirurški poseg. Od leta 2021 se tehnike termične ablacije uporabljajo za zdravljenje bolnikov z rakom ščitnice pod 38 mm (T1b~T2) z visokim tveganjem. Vendar pa so te retrospektivne študije vključevale majhno kohorto bolnikov (od 12 do 172) in kratko obdobje spremljanja (povprečno od 19,8 do 25,0 mesecev). Zato so potrebne nadaljnje raziskave, da bi razumeli vrednost termične ablacije pri zdravljenju bolnikov s klinično pomembnim rakom ščitnice.
Kirurški poseg ostaja primarna metoda zdravljenja suma ali citološko potrjenega diferenciranega karcinoma ščitnice. Obstajajo polemike o najprimernejšem obsegu tiroidektomije (lobektomija in totalna tiroidektomija). Bolniki, ki jim je bila opravljena totalna tiroidektomija, imajo večje kirurško tveganje kot tisti, ki jim je bila opravljena lobektomija. Tveganja pri operaciji ščitnice vključujejo poškodbo ponavljajočega se grlnega živca, hipoparatiroidizem, zaplete ran in potrebo po dodajanju ščitničnih hormonov. V preteklosti je bila totalna tiroidektomija prednostno zdravljenje za vse diferencirane rake ščitnice > 10 mm. Vendar pa je študija Adama in sodelavcev iz leta 2014 pokazala, da ni statistično značilne razlike v preživetju in tveganju za ponovitev med bolniki, ki so jim bila opravljena lobektomija in totalna tiroidektomija pri papilarnem raku ščitnice velikosti od 10 mm do 40 mm brez klinično visoko tveganih značilnosti.
Zato je trenutno lobektomija običajno prednostna pri enostranskem dobro diferenciranem raku ščitnice < 40 mm. Totalna tiroidektomija se na splošno priporoča pri dobro diferenciranem raku ščitnice velikosti 40 mm ali več in dvostranskem raku ščitnice. Če se je tumor razširil v regionalne bezgavke, je treba opraviti disekcijo centralnih in lateralnih bezgavk na vratu. Profilaktično disekcijo centralnih bezgavk potrebujejo le bolniki z medularnim rakom ščitnice in nekaterimi dobro diferenciranimi raki ščitnice velikega volumna, pa tudi bolniki z zunanjo agresijo ščitnice. Pri bolnikih z medularnim rakom ščitnice se lahko razmisli o profilaktični lateralni disekciji vratnih bezgavk. Pri bolnikih s sumom na dedni medularni karcinom ščitnice je treba pred operacijo oceniti plazemske ravni noradrenalina, kalcija in paratiroidnega hormona (PTH), da se ugotovi sindrom MEN2A in se prepreči spregledanje feokromocitoma in hiperparatiroidizma.
Intubacija živcev se uporablja predvsem za povezavo z ustreznim živčnim monitorjem, ki zagotavlja neopazno dihalno pot in spremlja intraoperativno aktivnost mišic in živcev v grlu.
Izdelek za endotrahealno cev EMG kliknite tukaj
Čas objave: 16. marec 2024