novice

Maternični fibroidi so pogost vzrok menoragije in anemije, njihova incidenca pa je izjemno visoka, saj bo v življenju razvilo maternične fibrome približno 70 % do 80 % žensk, od katerih jih 50 % kaže simptome. Trenutno je histerektomija najpogosteje uporabljeno zdravljenje in velja za radikalno ozdravitev fibroidov, vendar histerektomija ne nosi le perioperativnih tveganj, temveč tudi povečano dolgoročno tveganje za srčno-žilne bolezni, anksioznost, depresijo in smrt. Nasprotno pa so možnosti zdravljenja, kot so embolizacija maternične arterije, lokalna ablacija in peroralni antagonisti GnRH, varnejše, vendar se ne uporabljajo v celoti.

Povzetek primera

33-letna temnopolta ženska, ki še nikoli ni bila noseča, se je zglasila pri svojem osebnem zdravniku z močnimi menstruacijami in vetrovi v trebuhu. Trpi za anemijo zaradi pomanjkanja železa. Testi za talasemijo in srpastocelično anemijo so bili negativni. Pacientka ni imela krvi v blatu in ni imela družinske anamneze raka debelega črevesa ali vnetne črevesne bolezni. Poročala je o redni menstruaciji, enkrat na mesec, vsaka menstruacija traja 8 dni, in dolgoročno nespremenjeni. V treh najbolj obilnih dneh vsakega menstrualnega cikla mora uporabiti 8 do 9 tamponov na dan in občasno ima menstrualne krvavitve. Študira za doktorat in načrtuje zanositev v dveh letih. Ultrazvok je pokazal povečano maternico z več miomi in normalnimi jajčniki. Kako boste zdravili pacientko?

Pojavnost bolezni, povezanih z materničnimi fibroidi, je še poslabšena zaradi nizke stopnje odkrivanja bolezni in dejstva, da se njeni simptomi pripisujejo drugim stanjem, kot so prebavne motnje ali motnje krvnega sistema. Sram, povezan z razpravo o menstruaciji, povzroči, da mnoge ženske z dolgimi ali močnimi menstruacijami ne vedo, da je njihovo stanje nenormalno. Ljudje s simptomi pogosto niso diagnosticirani pravočasno. Pri tretjini bolnic traja pet let, da se diagnoza postavi, pri nekaterih pa več kot osem let. Zapoznela diagnoza lahko negativno vpliva na plodnost, kakovost življenja in finančno blaginjo, v kvalitativni študiji pa je 95 odstotkov bolnic s simptomatskimi fibroidi poročalo o psiholoških posledicah, vključno z depresijo, skrbjo, jezo in stisko zaradi telesne podobe. Stigma in sram, povezana z menstruacijo, ovirata razpravo, raziskave, zagovorništvo in inovacije na tem področju. Med bolnicami, pri katerih so fibroidi diagnosticirali z ultrazvokom, se od 50 % do 72 % prej ni zavedalo, da imajo fibroide, kar kaže na to, da bi se ultrazvok lahko širše uporabljal pri ocenjevanju te pogoste bolezni.

Incidenca materničnih fibroidov se s starostjo povečuje do menopavze in je višja pri temnopoltih kot pri belkah. V primerjavi z ljudmi, ki niso temnopolte, temnopolte osebe razvijejo maternične fibroide v mlajši starosti, imajo večje kumulativno tveganje za razvoj simptomov in večje skupno breme bolezni. V primerjavi z belkami so temnopolte osebe bolj bolne in pogosteje podvržene histerektomiji in miomektomiji. Poleg tega so se temnopolte osebe pogosteje kot belke odločile za neinvazivno zdravljenje in se izogibale napotitvam k kirurškemu posegu, da bi se izognile možnosti histerektomije.

Maternične fibrome je mogoče diagnosticirati neposredno z ultrazvokom medenice, vendar ni enostavno določiti, pri kom je treba opraviti presejalni pregled, in trenutno se presejalni pregledi običajno opravijo, ko so fibroidi pacientke veliki ali se pojavijo simptomi. Simptomi, povezani z materničnimi fibroidi, se lahko prekrivajo s simptomi motenj ovulacije, adenomiopatije, sekundarne dismenoreje in prebavnih motenj.

Ker se tako sarkomi kot fibroidi pojavljajo kot miometrične mase in jih pogosto spremlja nenormalna krvavitev iz maternice, obstaja skrb, da se sarkomi maternice lahko spregledajo kljub njihovi relativni redkosti (1 od 770 do 10.000 obiskov zaradi nenormalne krvavitve iz maternice). Zaskrbljenost glede nediagnosticiranega leiomiosarkoma je privedla do povečanja stopnje histerektomije in zmanjšanja uporabe minimalno invazivnih posegov, kar bolnice izpostavlja nepotrebnemu tveganju za zaplete zaradi slabe prognoze sarkomov maternice, ki so se razširili zunaj maternice.

Diagnoza in ocena

Med različnimi slikovnimi metodami, ki se uporabljajo za diagnosticiranje materničnih fibroidov, je ultrazvok medenice stroškovno najučinkovitejša metoda, saj zagotavlja informacije o volumnu, lokaciji in številu materničnih fibroidov ter lahko izključi adneksalne mase. Ambulantni ultrazvok medenice se lahko uporabi tudi za oceno nenormalne krvavitve iz maternice, otipljive medenične mase med pregledom in simptomov, povezanih s povečanjem maternice, vključno s pritiskom v medenici in trebušnimi plini. Če volumen maternice presega 375 ml ali število fibroidov presega 4 (kar je pogosto), je ločljivost ultrazvoka omejena. Slikanje z magnetno resonanco je zelo uporabno pri sumu na sarkom maternice in pri načrtovanju alternative histerektomiji, pri čemer so natančne informacije o volumnu maternice, slikovnih značilnostih in lokaciji pomembne za izide zdravljenja (slika 1). Če sumite na submukozne fibrome ali druge endometrijske lezije, je lahko v pomoč ultrazvok s perfuzijo s fiziološko raztopino ali histeroskopija. Računalniška tomografija ni uporabna za diagnosticiranje materničnih fibroidov zaradi slabe jasnosti in vizualizacije tkivne ravnine.

Leta 2011 je Mednarodna zveza za porodništvo in ginekologijo objavila klasifikacijski sistem za maternične fibrome z namenom boljšega opisa lokacije fibroidov glede na maternično votlino in površino serozne membrane, namesto starih izrazov submukozna, intramuralna in subserozna membrana, kar omogoča jasnejšo komunikacijo in načrtovanje zdravljenja (dodatna tabela S3 v Dodatku, ki je na voljo s celotnim besedilom tega članka na NEJM.org). Klasifikacijski sistem je tipa 0 do 8, pri čemer manjše število pomeni, da je fibroid bližje endometriju. Mešani maternični fibroidi so predstavljeni z dvema številkama, ločenima z vezaji. Prva številka označuje razmerje med fibroidom in endometrijem, druga številka pa označuje razmerje med fibroidom in serozno membrano. Ta klasifikacijski sistem za maternične fibrome pomaga zdravnikom pri nadaljnji diagnozi in zdravljenju ter izboljšuje komunikacijo.

Zdravljenje

V večini režimov zdravljenja menoragije, povezane z miomi, je prvi korak nadzor menoragije s kontracepcijskimi hormoni. Za zmanjšanje menoragije se lahko uporabljajo tudi nesteroidna protivnetna zdravila in tranatemociklična kislina, ki se uporabljajo med menstruacijo, vendar obstaja več dokazov o učinkovitosti teh zdravil pri idiopatski menoragiji, klinična preskušanja bolezni pa običajno izključujejo bolnice z velikanskimi ali submukoznimi fibroidi. Za predoperativno kratkotrajno zdravljenje materničnih fibroidov so bili odobreni dolgodelujoči agonisti gonadotropin sproščujočega hormona (GnRH), ki lahko pri skoraj 90 % bolnic povzročijo amenorejo in zmanjšajo volumen maternice za 30 % do 60 %. Vendar pa so ta zdravila povezana z večjo incidenco hipogonadalnih simptomov, vključno z izgubo kostne mase in vročinskimi oblivi. Pri večini bolnic povzročajo tudi "steroidne izbruhe", pri katerih se sproščajo shranjeni gonadotropini v telesu in kasneje, ko raven estrogena hitro pade, povzročijo močne menstruacije.

Uporaba peroralne kombinirane terapije z antagonisti GnRH za zdravljenje materničnih fibroidov je velik napredek. Zdravila, odobrena v Združenih državah Amerike, združujejo peroralne antagoniste GnRH (elagoliks ali relugoliks) v sestavljeni tableti ali kapsuli z estradiolom in progesteronom, ki hitro zavirata nastajanje steroidov v jajčnikih (in ne povzročata sprožitve steroidov), ter odmerke estradiola in progesterona, zaradi katerih so sistemske ravni primerljive z zgodnjimi folikularnimi ravnmi. Eno zdravilo, ki je že odobreno v Evropski uniji (linzagoliks), ima dva odmerka: odmerek, ki delno zavira delovanje hipotalamusa, in odmerek, ki popolnoma zavira delovanje hipotalamusa, kar je podobno odobrenim odmerkom za elagoliks in relugoliks. Vsako zdravilo je na voljo v pripravi z estrogenom in progesteronom ali brez njiju. Za bolnice, ki ne želijo uporabljati eksogenih gonadnih steroidov, lahko nizek odmerek linzagoliksa brez dodatka gonadnih steroidov (estrogena in progesterona) doseže enak učinek kot visok odmerek kombinirane formulacije, ki vsebuje eksogene hormone. Kombinirano zdravljenje ali zdravljenje, ki delno zavira delovanje hipotalamusa, lahko ublaži simptome z učinki, primerljivimi z monoterapijo s polnim odmerkom antagonista GnRH, vendar z manj stranskimi učinki. Ena od prednosti monoterapije z visokimi odmerki je, da lahko učinkoviteje zmanjša velikost maternice, kar je podobno učinku agonistov GnRH, vendar z več hipogonadnimi simptomi.

Podatki kliničnih preskušanj kažejo, da je peroralna kombinacija antagonistov GnRH učinkovita pri zmanjševanju menoragije (zmanjšanje za 50 % do 75 %), bolečine (zmanjšanje za 40 % do 50 %) in simptomov, povezanih s povečanjem maternice, hkrati pa nekoliko zmanjša volumen maternice (zmanjšanje volumna maternice za približno 10 %) z manj stranskimi učinki (<20 % udeleženk je imelo vroče oblive, glavobol in slabost). Učinkovitost peroralne kombinirane terapije z antagonisti GnRH ni bila odvisna od obsega miomatoze (velikost, število ali lokacija fibroidov), sočasnosti adenomioze ali drugih dejavnikov, ki omejujejo kirurško zdravljenje. Peroralna kombinacija antagonistov GnRH je trenutno odobrena za 24 mesecev v Združenih državah Amerike in za nedoločen čas uporabe v Evropski uniji. Vendar pa ni bilo dokazano, da bi imela ta zdravila kontracepcijski učinek, kar pri mnogih ljudeh omejuje dolgotrajno uporabo. Klinična preskušanja, ki ocenjujejo kontracepcijske učinke kombinirane terapije z relugoliksom, še potekajo (registracijska številka NCT04756037 na ClinicalTrials.gov).

V mnogih državah so selektivni modulatorji progesteronskih receptorjev del režima zdravljenja. Vendar pa so pomisleki glede redke, a resne toksičnosti za jetra omejili sprejemanje in dostopnost takšnih zdravil. V Združenih državah Amerike še ni bil odobren noben selektivni modulator progesteronskih receptorjev za zdravljenje materničnih fibroidov.

Histerektomija

Čeprav je histerektomija v preteklosti veljala za radikalno zdravljenje materničnih fibroidov, novi podatki o izidih ustreznih alternativnih terapij kažejo, da so te v nadzorovanem časovnem obdobju v marsičem podobne histerektomiji. Slabosti histerektomije v primerjavi z drugimi alternativnimi terapijami vključujejo perioperativna tveganja in salpingektomijo (če je del posega). Pred prelomom stoletja je bila odstranitev obeh jajčnikov skupaj s histerektomijo pogost postopek, obsežne kohortne študije v začetku 2000-ih pa so pokazale, da je bila odstranitev obeh jajčnikov povezana s povečanim tveganjem za smrt, srčno-žilne bolezni, demenco in druge bolezni v primerjavi s histerektomijo in ohranitvijo jajčnikov. Od takrat se je stopnja kirurških posegov salpingektomije zmanjšala, medtem ko se stopnja kirurških posegov histerektomije ni.

Več študij je pokazalo, da se tveganje za srčno-žilne bolezni, tesnobo, depresijo in smrt po histerektomiji močno poveča, tudi če sta oba jajčnika ohranjena. Bolnice, stare ≤ 35 let v času histerektomije, so najbolj ogrožene. Med temi bolnicami je bilo tveganje za koronarno arterijsko bolezen (po prilagoditvi za moteče dejavnike) in kongestivno srčno popuščanje 2,5-krat večje pri ženskah, ki so jim opravili histerektomijo, in 4,6-krat večje pri ženskah, ki jim niso opravili histerektomije, med medianim spremljanjem 22 let. Ženske, ki so jim opravili histerektomijo pred 40. letom starosti in so ohranile jajčnike, so imele od 8 do 29 odstotkov večjo verjetnost smrti kot ženske, ki jim niso opravili histerektomije. Vendar pa so imele bolnice, ki so jim opravili histerektomijo, več komorbidnosti, kot so debelost, hiperlipidemija ali anamneza operacije, kot ženske, ki jim niso opravili histerektomije, in ker so bile te študije opazovalne, vzroka in posledice ni bilo mogoče potrditi. Čeprav so študije nadzorovale ta inherentna tveganja, lahko še vedno obstajajo neizmerljivi moteči dejavniki. Ta tveganja je treba pojasniti pacientkam, ki razmišljajo o histerektomiji, saj imajo številne pacientke z materničnimi fibroidi na voljo manj invazivne alternative.

Trenutno ni strategij primarne ali sekundarne preventive za maternične fibrome. Epidemiološke študije so odkrile različne dejavnike, povezane z zmanjšanim tveganjem za maternične fibrome, vključno z: uživanjem več sadja in zelenjave ter manj rdečega mesa; redno vadbo; nadzorom telesne teže; normalno ravnjo vitamina D; uspešnim porodom; uporabo peroralnih kontraceptivov; in dolgodelujočimi progesteronskimi pripravki. Potrebne so randomizirane kontrolirane študije, da se ugotovi, ali lahko spreminjanje teh dejavnikov zmanjša tveganje. Nazadnje študija kaže, da lahko stres in rasizem igrata vlogo pri zdravstveni krivici, ki obstaja, ko gre za maternične fibrome.