novice

Nespečnost je najpogostejša motnja spanja, opredeljena kot motnja spanja, ki se pojavi tri ali več noči na teden, traja več kot tri mesece in ni posledica pomanjkanja možnosti za spanje. Približno 10 % odraslih izpolnjuje merila za nespečnost, nadaljnjih 15 % do 20 % pa poroča o občasnih simptomih nespečnosti. Bolniki z dolgotrajno nespečnostjo imajo večje tveganje za razvoj hude depresije, hipertenzije, Alzheimerjeve bolezni in izgube delovne sposobnosti.

Klinične težave

Značilnosti nespečnosti so nezadovoljiva kakovost ali trajanje spanja, ki jo spremljajo težave z zaspanjem ali vzdrževanjem spanca, pa tudi huda duševna stiska ali dnevne motnje. Nespečnost je motnja spanja, ki se pojavi tri ali več noči na teden, traja več kot tri mesece in ni posledica omejenih možnosti spanja. Nespečnost se pogosto pojavi sočasno z drugimi telesnimi boleznimi (kot so bolečine), duševnimi boleznimi (kot je depresija) in drugimi motnjami spanja (kot sta sindrom nemirnih nog in spalna apneja).

Nespečnost je najpogostejša motnja spanja med splošno populacijo in je tudi ena najpogosteje omenjenih težav, ko bolniki poiščejo zdravljenje v primarnih zdravstvenih ustanovah, vendar pogosto ostane nezdravljena. Približno 10 % odraslih izpolnjuje merila za nespečnost, nadaljnjih 15 % do 20 % odraslih pa poroča o občasnih simptomih nespečnosti. Nespečnost je pogostejša pri ženskah in ljudeh z duševnimi ali telesnimi težavami, njena incidenca pa se povečuje v srednjih letih in po srednjih letih, pa tudi v perimenopavzi in menopavzi. O patoloških in fizioloških mehanizmih nespečnosti še vedno vemo zelo malo, vendar trenutno velja prepričanje, da sta psihološka in fiziološka prekomerna stimulacija njeni osrednji značilnosti.

Nespečnost je lahko situacijska ali občasna, vendar več kot 50 % bolnikov doživlja vztrajno nespečnost. Prva nespečnost običajno izvira iz stresnega bivalnega okolja, zdravstvenih težav, nenormalnih delovnih urnikov ali potovanja čez več časovnih pasov (časovna razlika). Čeprav se večina ljudi po prilagoditvi na sprožilne dogodke vrne v normalen spanec, lahko tisti, ki so nagnjeni k nespečnosti, doživijo kronično nespečnost. Psihološki, vedenjski ali fizični dejavniki pogosto vodijo do dolgotrajnih težav s spanjem. Dolgotrajno nespečnost spremlja povečano tveganje za hudo depresijo, hipertenzijo, Alzheimerjevo bolezen in izgubo delovne sposobnosti.

Ocena in diagnoza nespečnosti temeljita na podrobnem pregledu zdravstvene anamneze, beleženju simptomov, poteka bolezni, komorbidnosti in drugih sprožilnih dejavnikov. 24-urno beleženje vedenja med spanjem in budnostjo lahko opredeli več ciljev vedenjske in okoljske intervencije. Orodja za ocenjevanje, o katerih poročajo bolniki, in dnevniki spanja lahko zagotovijo dragocene informacije o naravi in ​​resnosti simptomov nespečnosti, pomagajo pri odkrivanju drugih motenj spanja in spremljanju napredka zdravljenja.

Strategija in dokazi

Trenutne metode za zdravljenje nespečnosti vključujejo zdravila na recept in brez recepta, psihološko in vedenjsko terapijo (znano tudi kot kognitivno-vedenjska terapija [KVT-I] za nespečnost) ter adjuvantne in alternativne terapije. Običajna pot zdravljenja pri bolnikih je, da najprej uporabijo zdravila brez recepta, nato pa po iskanju zdravniške pomoči uporabijo zdravila na recept. Le malo bolnikov prejema zdravljenje s KVT-I, deloma zaradi pomanjkanja dobro usposobljenih terapevtov.

CBTI-I
KVT-I vključuje vrsto strategij, katerih cilj je spreminjanje vedenjskih vzorcev in psiholoških dejavnikov, ki vodijo do nespečnosti, kot sta pretirana tesnoba in negativna prepričanja o spanju. Osrednja vsebina KVT-I vključuje vedenjske strategije in strategije načrtovanja spanja (omejitev spanja in nadzor dražljajev), metode sproščanja, psihološke in kognitivne intervencije (ali oboje), namenjene spreminjanju negativnih prepričanj in pretirane zaskrbljenosti zaradi nespečnosti, ter izobraževanje o higieni spanja. Za zdravljenje nespečnosti so bile uporabljene tudi druge metode psihološke intervencije, kot sta terapija sprejemanja in zavezanosti ter terapija, ki temelji na čuječnosti, vendar je o njihovi učinkovitosti malo podatkov in za doseganje koristi jih je treba izvajati relativno dolgo časa. KVT-I je terapija na recept, ki se osredotoča na spanje in je usmerjena v reševanje problemov. Običajno jo vodi terapevt za duševno zdravje (na primer psiholog) v 4–8 posvetovanjih. Obstajajo različne metode izvajanja KVT-I, vključno s kratko in skupinsko obliko, s sodelovanjem drugih zdravstvenih delavcev (na primer medicinskih sester), pa tudi z uporabo telemedicine ali digitalnih platform.

Trenutno številne strokovne organizacije v kliničnih smernicah priporočajo KVT-I kot terapijo prve izbire. Klinična preskušanja in metaanalize so pokazale, da lahko KVT-I znatno izboljša izide, o katerih poročajo bolniki. V metaanalizi teh preskušanj je bilo ugotovljeno, da KVT-I izboljša resnost simptomov nespečnosti, čas nastopa spanja in čas prebujanja po spanju. Izboljšanje dnevnih simptomov (kot sta utrujenost in razpoloženje) in kakovosti življenja je relativno majhno, deloma zaradi uporabe generičnih meril, ki niso bila posebej razvita za nespečnost. Na splošno ima približno 60 % do 70 % bolnikov klinični odziv, z zmanjšanjem indeksa resnosti nespečnosti (ISI) za 7 točk, ki se giblje od 0 do 28 točk, pri čemer višji rezultati kažejo na hujšo nespečnost. Po 6–8 tednih zdravljenja približno 50 % bolnikov z nespečnostjo doživi remisijo (skupni rezultat ISI < 8), 40 %–45 % bolnikov pa doseže neprekinjeno remisijo 12 mesecev.

V zadnjem desetletju je digitalna KVT-I (eKVT-I) postala vse bolj priljubljena in bi lahko na koncu zmanjšala znatno vrzel med povpraševanjem po KVT-I in njeno dostopnostjo. ECBT-I pozitivno vpliva na več izidov spanja, vključno z resnostjo nespečnosti, učinkovitostjo spanja, subjektivno kakovostjo spanja, budnostjo po spanju, trajanjem spanja, skupnim trajanjem spanja in številom nočnih prebujanj. Ti učinki so podobni tistim, ki so jih opazili v preskušanjih KVT-I iz oči v oči, in se ohranijo 4–48 tednov po spremljanju.

Zdravljenje komorbidnosti, kot sta depresija in kronična bolečina, lahko ublaži simptome nespečnosti, vendar na splošno ne more popolnoma rešiti težav z nespečnostjo. Nasprotno, zdravljenje nespečnosti lahko izboljša spanec bolnikov s komorbidnostmi, vendar učinek na same komorbidnosti ni dosleden. Na primer, zdravljenje nespečnosti lahko ublaži depresivne simptome, zmanjša stopnjo pojavnosti in ponovitve depresije, vendar ima le majhen učinek na kronično bolečino.

Večstopenjski pristop k zdravljenju lahko pomaga rešiti problem nezadostnih virov, potrebnih za tradicionalne psihološke in vedenjske terapije. En način predlaga uporabo izobraževanja, spremljanja in metod samopomoči na prvi ravni, digitalne ali skupinske psihološke in vedenjske terapije na drugi ravni, individualne psihološke in vedenjske terapije na tretji ravni ter zdravljenje z zdravili kot kratkotrajno dopolnilo na vsaki ravni.

Zdravljenje z zdravili
V zadnjih 20 letih se je vzorec predpisovanja hipnotikov v Združenih državah Amerike bistveno spremenil. Količina predpisanih agonistov benzodiazepinskih receptorjev se še naprej zmanjšuje, medtem ko se količina predpisanega trazodona še naprej povečuje, čeprav ameriška Uprava za hrano in zdravila (FDA) nespečnosti ni navedla kot indikacije za trazodon. Poleg tega so bili leta 2014 uvedeni antagonisti receptorjev za zaviranje apetita, ki se pogosto uporabljajo.

Velikost učinka novega zdravila (trajanje zdravljenja, <4 tedne) na primarni izid je opredeljena z lestvicami za ocenjevanje bolnikov, vključno z indeksom resnosti nespečnosti, indeksom kakovosti spanja v Pittsburghu, vprašalnikom o spancu v Leedsu in dnevnikom spanja. Velikost učinka 0,2 velja za majhno, velikost učinka 0,5 velja za zmerno, velikost učinka 0,8 pa za veliko.

Beersovi kriteriji (seznam zdravil, ki veljajo za relativno neprimerna za bolnike, stare 65 let ali več) priporočajo izogibanje uporabi tega zdravila.

Zdravilo FDA ni odobrila za zdravljenje nespečnosti. Vsa zdravila, navedena v tabeli, so s strani ameriške FDA razvrščena v nosečniški razred C, razen naslednjih zdravil: Triazolam in Temazepam (razred X); Klonazepam (razred D); Difenhidramin in docetamin (razred B).
1. Hipnotiki razreda agonistov benzodiazepinskih receptorjev
Agonisti benzodiazepinskih receptorjev vključujejo benzodiazepinska zdravila in zdravila, ki niso benzodiazepinska (znana tudi kot zdravila razreda Z). Klinična preskušanja in metaanalize so pokazale, da lahko agonisti benzodiazepinskih receptorjev učinkovito skrajšajo čas spanja, zmanjšajo prebujanja po spanju in nekoliko podaljšajo skupno trajanje spanja (tabela 4). Po poročilih bolnikov so neželeni učinki agonistov benzodiazepinskih receptorjev anterogradna amnezija (<5 %), sedacija naslednji dan (5 %–10 %) in kompleksno vedenje med spanjem, kot so sanjarjenje, prehranjevanje ali vožnja (3 %–5 %). Zadnji neželeni učinek je posledica opozorila na črni škatli za zolpidem, zaleplon in escitalopram. 20 % do 50 % bolnikov po jemanju zdravil vsako noč občuti toleranco na zdravilo in fiziološko odvisnost, kar se kaže kot povratna nespečnost in odtegnitveni sindrom.

2. Sedativna heterociklična zdravila
Sedativni antidepresivi, vključno s tricikličnimi zdravili, kot so amitriptilin, demetilamin in doksepin, ter heterociklična zdravila, kot sta olanzapin in trazodon, so pogosto predpisana zdravila za zdravljenje nespečnosti. Ameriška agencija za hrano in zdravila (FDA) je za zdravljenje nespečnosti odobrila le doksepin (3–6 mg na dan, ponoči). Trenutni dokazi kažejo, da lahko sedativni antidepresivi na splošno izboljšajo kakovost spanja, učinkovitost spanja in podaljšajo skupno trajanje spanja, vendar imajo le majhen vpliv na trajanje spanja. Čeprav ameriška FDA nespečnosti ne navaja kot indikacije za ta zdravila, zdravniki in bolniki pogosto dajejo prednost tem zdravilom, ker imajo pri nizkih odmerkih blage stranske učinke, klinične izkušnje pa so pokazale njihovo učinkovitost. Neželeni učinki vključujejo sedacijo, suha usta, upočasnjeno srčno prevodnost, hipotenzijo in hipertenzijo.

3. Antagonisti receptorjev apetita
Nevroni, ki vsebujejo oreksin v lateralnem hipotalamusu, stimulirajo jedra v možganskem deblu in hipotalamusu, ki spodbujajo budnost, in zavirajo jedra v ventralnem, lateralnem in medialnem preoptičnem področju, ki spodbujajo spanec. Nasprotno pa lahko zaviralci apetita zavirajo živčno prevodnost, zavirajo budnost in spodbujajo spanec. Ameriška agencija za hrano in zdravila (FDA) je za zdravljenje nespečnosti odobrila tri dvojne antagoniste oreksinskih receptorjev (sukoreksant, lemborksant in daridoreksint). Klinične študije podpirajo njihovo učinkovitost pri nastanku in vzdrževanju spanja. Neželeni učinki vključujejo sedacijo, utrujenost in nenormalne sanje. Zaradi pomanjkanja endogenih hormonov apetita, kar lahko povzroči narkolepsijo s katapleksijo, so antagonisti hormonov apetita pri takih bolnikih kontraindicirani.

4. Melatonin in agonisti melatoninskih receptorjev
Melatonin je hormon, ki ga izloča češarika ponoči v temi. Eksogeni melatonin lahko doseže koncentracije v krvi, ki presegajo fiziološke ravni, z različnim trajanjem, odvisno od specifičnega odmerka in formulacije. Ustrezen odmerek melatonina za zdravljenje nespečnosti še ni bil določen. Nadzorovane študije, ki so vključevale odrasle, so pokazale, da ima melatonin le majhen vpliv na začetek spanja, skoraj brez vpliva na budnost med spanjem in skupno trajanje spanja. Zdravila, ki se vežejo na receptorje melatonina MT1 in MT2, so bila odobrena za zdravljenje refraktorne nespečnosti (ramelteon) in cirkadiane motnje spanja in budnosti (tasimelteon). Tako kot melatonin tudi ta zdravila skoraj nimajo vpliva na budnost ali skupno trajanje spanja po zaspanju. Zaspanost in utrujenost sta najpogostejša neželena učinka.

5. Druga zdravila
Antihistaminiki v zdravilih brez recepta (difenhidramin in docetamin) in zdravilih na recept (hidroksizin) so najpogosteje uporabljena zdravila za zdravljenje nespečnosti. Podatki, ki podpirajo njihovo učinkovitost, so šibki, vendar sta njihova dostopnost in zaznana varnost za bolnike lahko razlog za njihovo priljubljenost v primerjavi z agonisti benzodiazepinskih receptorjev. Sedativni antihistaminiki lahko povzročijo prekomerno sedacijo, antiholinergične stranske učinke in povečajo tveganje za demenco. Gabapentin in pregabalin se pogosto uporabljata za zdravljenje kronične bolečine in sta tudi zdravili prve izbire za zdravljenje sindroma nemirnih nog. Ta zdravila imajo sedativni učinek, povečujejo počasni valovni spanec in se uporabljajo za zdravljenje nespečnosti (izven indikacij), zlasti kadar jo spremlja bolečina. Utrujenost, zaspanost, omotica in ataksija so najpogostejši stranski učinki.

Izbira hipnotičnih zdravil
Če se za zdravljenje izberejo zdravila, so v večini kliničnih situacij razumna prva izbira kratkodelujoči agonisti benzodiazepinskih receptorjev, antagonisti oreksina ali nizki odmerki heterocikličnih zdravil. Agonisti benzodiazepinskih receptorjev so lahko prednostno zdravljenje za bolnike z nespečnostjo s simptomi zaspanja, mlajše odrasle bolnike in bolnike, ki morda potrebujejo kratkotrajna zdravila (kot je nespečnost zaradi akutnih ali periodičnih stresorjev). Pri zdravljenju bolnikov s simptomi, povezanimi z vzdrževanjem spanja ali zgodnjim prebujanjem, starejših posameznikov in tistih z motnjami uporabe substanc ali spalno apnejo, so lahko nizki odmerki heterocikličnih zdravil ali zaviralcev apetita prva izbira.

V skladu z Beersovimi kriteriji seznam zdravil, ki so relativno neprimerna za bolnike, stare 65 let ali več, vključuje agoniste benzodiazepinskih receptorjev in heterociklična zdravila, ne pa doksepina, trazodona ali antagonistov oreksina. Začetno zdravljenje običajno vključuje jemanje zdravil vsako noč 2–4 tedne, nato pa ponovno oceno učinkov in stranskih učinkov. Če je potrebno dolgotrajno zdravljenje, spodbujajte občasno jemanje zdravil (2–4-krat na teden). Bolnike je treba voditi k jemanju zdravil 15–30 minut pred spanjem. Po dolgotrajnem jemanju zdravil se lahko pri nekaterih bolnikih razvije odvisnost od zdravil, zlasti pri uporabi agonistov benzodiazepinskih receptorjev. Po dolgotrajni uporabi lahko načrtovano zmanjšanje odmerka (na primer 25-odstotno zmanjšanje na teden) pomaga zmanjšati ali ukiniti hipnotike.

Izbira med kombinirano terapijo in monoterapijo
Nekaj ​​obstoječih primerjalnih študij je pokazalo, da imajo KVT-I in hipnotiki (predvsem zdravila razreda Z) kratkoročno (4–8 tednov) podobne učinke na izboljšanje kontinuitete spanja, vendar lahko zdravljenje z zdravili znatno podaljša skupno trajanje spanja v primerjavi s KVT-I. V primerjavi z uporabo samo KVT-I lahko kombinirano zdravljenje hitreje izboljša spanec, vendar se ta prednost postopoma zmanjša v četrtem ali petem tednu zdravljenja. Poleg tega lahko v primerjavi z zdravili ali kombiniranim zdravljenjem uporaba samo KVT-I izboljša spanec bolj trajno. Če obstaja bolj priročna alternativna metoda jemanja uspavalnih tablet, se lahko pri nekaterih bolnikih zmanjša upoštevanje vedenjskih nasvetov.