novice

Glavna vzroka smrti zaradi srčnih bolezni sta srčno popuščanje in maligne aritmije, ki jih povzroča ventrikularna fibrilacija. Rezultati študije RAFT, objavljene v NEJM leta 2010, so pokazali, da je kombinacija vsadljivega kardioverter-defibrilatorja (ICD) in optimalne terapije z zdravili s srčno resinhronizacijo (CRT) znatno zmanjšala tveganje za smrt ali hospitalizacijo zaradi srčnega popuščanja. Vendar pa dolgoročna vrednost te strategije zdravljenja, ki je trajala le 40 mesecev v času objave, ni jasna.

Z naraščanjem učinkovite terapije in podaljšanjem časa uporabe se je izboljšala klinična učinkovitost pri bolnikih z nizkim iztisnim deležem srčnega popuščanja. Randomizirana kontrolirana preskušanja običajno ocenjujejo učinkovitost terapije za omejeno časovno obdobje, njeno dolgoročno učinkovitost pa je po koncu preskušanja težko oceniti, ker lahko bolniki iz kontrolne skupine preidejo v preskusno skupino. Po drugi strani pa se lahko pri bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem preučuje novo zdravljenje, njegova učinkovitost kmalu pokaže. Vendar pa ima lahko zgodnji začetek zdravljenja, preden so simptomi srčnega popuščanja manj hudi, večji pozitiven vpliv na izide leta po koncu preskušanja.

Študija RAFT (Resynchronization-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), ki je ocenjevala klinično učinkovitost srčne resinhronizacije (CRT), je pokazala, da je bila CRT učinkovita pri večini bolnikov s srčnim popuščanjem razreda II po lestvici Newyorškega združenja za srce (NYHA): s povprečnim spremljanjem 40 mesecev je CRT zmanjšala umrljivost in hospitalizacijo pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Po medianem spremljanju skoraj 14 let v osmih centrih z največjim številom vključenih bolnikov v študijo RAFT so rezultati pokazali nadaljnje izboljševanje preživetja.

V ključni študiji, ki je vključevala bolnike s srčnim popuščanjem stopnje III ali ambulantne stopnje IV po NYHA, je CRT zmanjšal simptome, izboljšal telesno zmogljivost in zmanjšal število sprejemov v bolnišnico. Dokazi iz nadaljnje študije resinkronizacije srca – srčno popuščanje (CARE-HF) so pokazali, da so bolniki, ki so prejemali CRT in standardna zdravila (brez vsadljivega kardioverter-defibrilatorja [ICD]), preživeli dlje kot tisti, ki so prejemali samo zdravila. Te študije so pokazale, da je CRT ublažil mitralno regurgitacijo in preoblikovanje srca ter izboljšal iztisni delež levega prekata. Vendar pa klinična korist CRT pri bolnikih s srčnim popuščanjem stopnje II po NYHA ostaja sporna. Do leta 2010 so rezultati študije RAFT pokazali, da so imeli bolniki, ki so prejemali CRT v kombinaciji z ICD (CRT-D), boljše stopnje preživetja in manj hospitalizacij kot tisti, ki so prejemali samo ICD.

Nedavni podatki kažejo, da lahko neposredna stimulacija v predelu levega kraka snopa, namesto namestitve elektrod CRT skozi koronarni sinus, da enake ali boljše rezultate, zato se lahko navdušenje nad zdravljenjem s CRT pri bolnikih z blagim srčnim popuščanjem še poveča. Majhna randomizirana študija, ki je uporabljala to tehniko pri bolnikih z indikacijami za CRT in iztisnim deležem levega prekata manj kot 50 %, je pokazala večjo verjetnost uspešne implantacije elektrode in večje izboljšanje iztisnega deleža levega prekata v primerjavi z bolniki, ki so prejemali konvencionalno CRT. Nadaljnja optimizacija elektrod za stimulacijo in ovojnic katetra lahko izboljša fiziološki odziv na CRT in zmanjša tveganje za kirurške zaplete.

V preskušanju SOLVD so bolniki s simptomi srčnega popuščanja, ki so med preskušanjem jemali enalapril, preživeli dlje kot tisti, ki so med preskušanjem jemali placebo; vendar se je po 12 letih spremljanja preživetje v skupini, ki je prejemala enalapril, zmanjšalo na ravni, podobne tistim v skupini, ki je prejemala placebo. Nasprotno pa pri asimptomatskih bolnikih skupina, ki je prejemala enalapril, ni imela večje verjetnosti za preživetje 3-letnega preskušanja kot skupina, ki je prejemala placebo, vendar je bila po 12 letih spremljanja pri teh bolnikih bistveno večja verjetnost za preživetje kot skupina, ki je prejemala placebo. Seveda so se po koncu preskušanja zaviralci ACE pogosto uporabljali.

Na podlagi rezultatov študije SOLVD in drugih prelomnih preskušanj srčnega popuščanja smernice priporočajo, da se zdravila za simptomatsko srčno popuščanje začnejo jemati, preden se pojavijo simptomi srčnega popuščanja (stadij B). Čeprav so imeli bolniki v študiji RAFT ob vključitvi le blage simptome srčnega popuščanja, jih je skoraj 80 odstotkov umrlo po 15 letih. Ker lahko CRT bistveno izboljša delovanje srca, kakovost življenja in preživetje bolnikov, lahko načelo čim prejšnjega zdravljenja srčnega popuščanja zdaj vključuje CRT, zlasti ker se tehnologija CRT izboljšuje in postaja bolj priročna in varna za uporabo. Pri bolnikih z nizkim iztisnim deležem levega prekata je manj verjetno, da se iztisni delež poveča samo z zdravili, zato se lahko CRT začne čim prej po diagnozi bloka levega kraka. Prepoznavanje bolnikov z asimptomatsko disfunkcijo levega prekata s presejalnimi testi za biomarkerje bi lahko pripomoglo k napredku uporabe učinkovitih terapij, ki bi lahko vodile do daljšega in kakovostnejšega preživetja.

Treba je opozoriti, da je od objave prvih rezultatov preskušanja RAFT prišlo do velikega napredka v farmakološkem zdravljenju srčnega popuščanja, vključno z zaviralci enkefalina in zaviralci SGLT-2. CRT lahko izboljša srčno delovanje, vendar ne poveča srčne obremenitve, zato se pričakuje, da bo imel dopolnilno vlogo pri zdravljenju z zdravili. Vendar pa učinek CRT na preživetje bolnikov, zdravljenih z novim zdravilom, ni gotov.