novice

Nekoč so zdravniki verjeli, da je delo jedro osebne identitete in življenjskih ciljev, opravljanje medicine pa plemenit poklic z močnim občutkom poslanstva. Vendar pa je vse večje dobičkonosno delovanje bolnišnice in položaj študentov kitajske medicine, ki tvegajo svoja življenja, a zaslužijo malo med epidemijo COVID-19, nekatere mlade zdravnike spodbudilo k prepričanju, da medicinska etika propada. Verjamejo, da je občutek poslanstva orožje za premagovanje hospitaliziranih zdravnikov, način, kako jih prisiliti k sprejemanju težkih delovnih pogojev.

Austin Witt je pred kratkim zaključil specializacijo kot splošni zdravnik na Univerzi Duke. Bil je priča temu, da so njegovi sorodniki trpeli zaradi poklicnih bolezni, kot je mezoteliom, pri delu v premogovništvu, in so se bali poiskati boljše delovno okolje zaradi strahu pred povračilnimi ukrepi zaradi protestov proti delovnim pogojem. Witt je videl veliko podjetje, ki je pelo in se pojavil, vendar je bil malo pozoren na revščino skupnosti, ki je stala za njim. Kot prva generacija v svoji družini, ki je obiskovala univerzo, si je izbral karierno pot, ki se je razlikovala od kariere njegovih prednikov, ki so se ukvarjali z rudarjenjem premoga, vendar svoje službe ni bil pripravljen opisati kot »poklic«. Verjame, da se »ta beseda uporablja kot orožje za premagovanje pripravnikov – način, da se jih prisili, da sprejmejo težke delovne pogoje«.
Čeprav Wittovo zavračanje koncepta »medicine kot poslanstva« morda izhaja iz njegovih edinstvenih izkušenj, ni edini, ki kritično razmišlja o vlogi dela v našem življenju. Z razmislekom družbe o »osredotočenosti na delo« in preoblikovanjem bolnišnic v korporativno delovanje duh žrtvovanja, ki je nekoč zdravnikom prinašal psihološko zadovoljstvo, vse bolj nadomešča občutek, da »smo le zobniki na kolesju kapitalizma«. Še posebej za pripravnike je to očitno le služba, stroge zahteve opravljanja zdravniškega poklica pa so v nasprotju z naraščajočimi ideali boljšega življenja.
Čeprav so zgornji premisleki morda le posamezne ideje, imajo velik vpliv na usposabljanje naslednje generacije zdravnikov in navsezadnje na obravnavo pacientov. Naša generacija ima priložnost, da s kritiko izboljša življenja kliničnih zdravnikov in optimizira zdravstveni sistem, za katerega smo trdo delali; vendar nas lahko frustracija tudi skušnja, da opustimo svoje poklicne odgovornosti in vodi do nadaljnjih motenj zdravstvenega sistema. Da bi se izognili temu začaranemu krogu, je treba razumeti, katere sile zunaj medicine spreminjajo odnos ljudi do dela in zakaj je medicina še posebej dovzetna za te ocene.

Od poslanstva do dela?
Epidemija COVID-19 je sprožila vseameriški dialog o pomenu dela, vendar se je nezadovoljstvo ljudi pojavilo že dolgo pred epidemijo COVID-19. Derek iz The Atlantic
Thompson je februarja 2019 napisal članek, v katerem je razpravljal o odnosu Američanov do dela že skoraj stoletje, od najzgodnejšega »dela« do poznejše »kariere« in »poslanstva«, in predstavil »deloizem« – to pomeni, da izobražena elita na splošno verjame, da je delo »jedro osebne identitete in življenjskih ciljev«.
Thompson meni, da ta pristop posvečevanja dela na splošno ni priporočljiv. Predstavil je specifično situacijo generacije milenijcev (rojenih med letoma 1981 in 1996). Čeprav starši generacije baby boomerjev spodbujajo generacijo milenijcev k iskanju strastnih služb, so po diplomi obremenjeni z ogromnimi dolgovi, zaposlitveno okolje pa ni dobro, z nestabilnimi službami. Prisiljeni so se ukvarjati z delom brez občutka dosežka, ves dan izčrpani in močno zavedajoči se, da delo morda ne bo prineslo nujno namišljenih nagrad.
Zdi se, da je korporativno delovanje bolnišnic doseglo točko kritik. Nekoč so bolnišnice veliko vlagale v izobraževanje zdravnikov specializantov, tako bolnišnice kot zdravniki pa so bili predani služenju ranljivim skupinam. Danes pa vodstvo večine bolnišnic – tudi tako imenovanih neprofitnih bolnišnic – vse bolj daje prednost finančnemu uspehu. Nekatere bolnišnice na specializante gledajo bolj kot na »poceni delovno silo s slabim spominom« in ne kot na zdravnike, ki nosijo prihodnost medicine. Ker izobraževalno poslanstvo vse bolj postaja podrejeno korporativnim prioritetam, kot so zgodnji odpust in evidence obračunavanja, duh žrtvovanja postaja manj privlačen.
Pod vplivom epidemije se je občutek izkoriščanja med delavci vse bolj okrepil, kar je zaostrilo občutek razočaranja ljudi: medtem ko pripravniki delajo dlje in nosijo ogromna osebna tveganja, lahko njihovi prijatelji s področja tehnologije in financ delajo od doma in v krizi pogosto zaslužijo bogastvo. Čeprav medicinsko usposabljanje vedno pomeni ekonomsko zamudo pri zadovoljstvu, je pandemija povzročila močno povečanje tega občutka nepravičnosti: če ste obremenjeni z dolgovi, vaš dohodek komajda pokriva najemnino; na Instagramu vidite eksotične fotografije prijateljev, ki »delajo od doma«, vi pa morate nadomeščati oddelek za intenzivno nego za svoje kolege, ki so odsotni zaradi COVID-19. Kako ne morete podvomiti o pravičnosti svojih delovnih pogojev? Čeprav je epidemija minila, ta občutek nepravičnosti še vedno obstaja. Nekateri zdravniki specializanti menijo, da je označevanje zdravniške prakse za poslanstvo izjava »pogoltnite svoj ponos«.
Dokler delovna etika izhaja iz prepričanja, da mora biti delo smiselno, zdravniški poklic še vedno obljublja doseganje duhovnega zadovoljstva. Vendar pa so za tiste, ki to obljubo smatrajo za povsem prazno, zdravniki bolj razočarani kot drugi poklici. Za nekatere specializante je medicina »nasilen« sistem, ki lahko izzove njihovo jezo. Opisujejo razširjeno nepravičnost, zlorabo specializantov in odnos fakultete in osebja, ki se niso pripravljeni soočiti s socialno krivico. Zanje beseda »poslanstvo« pomeni občutek moralne superiornosti, ki si ga zdravniška praksa ni pridobila.
Zdravnica specializantka je vprašala: »Kaj ljudje mislijo, ko rečejo, da je medicina 'poslanstvo'? Kakšno poslanstvo čutijo, da imajo?« Med študijem medicine jo je frustriralo neupoštevanje bolečine s strani zdravstvenega sistema, slabo ravnanje z marginaliziranimi skupinami in nagnjenost k najslabšim predpostavkam o pacientih. Med svojim pripravništvom v bolnišnici je nenadoma umrl zaporniški pacient. Zaradi predpisov so ga z lisicami priklenili na posteljo in prekinili stike z družino. Njegova smrt je študenta medicine spodbudila k dvomu o bistvu medicine. Omenila je, da se osredotočamo na biomedicinska vprašanja, ne na bolečino, in rekla: »Nočem biti del tega poslanstva.«
Najpomembneje pa je, da se mnogi lečeči zdravniki strinjajo s Thompsonovim stališčem, da nasprotujejo uporabi dela za opredelitev lastne identitete. Kot je pojasnil Witt, lažni občutek svetosti v besedi "poslanstvo" ljudi vodi v prepričanje, da je delo najpomembnejši vidik njihovega življenja. Ta izjava ne le oslabi številne druge smiselne vidike življenja, ampak tudi nakazuje, da je delo lahko nestabilen vir identitete. Wittov oče je na primer električar in kljub izjemnim delovnim dosežkom je bil v zadnjih 11 letih zaradi nestanovitnosti zveznega financiranja že 8 let brezposeln. Witt je dejal: "Ameriški delavci so večinoma pozabljeni delavci. Mislim, da zdravniki niso izjema, le zobniki kapitalizma."
Čeprav se strinjam, da je korporatizacija temeljni vzrok težav v zdravstvenem sistemu, moramo še vedno skrbeti za paciente znotraj obstoječega sistema in vzgajati naslednjo generacijo zdravnikov. Čeprav ljudje morda zavračajo deloholizem, nedvomno upajo, da bodo našli dobro usposobljene zdravnike kadar koli bodo oni ali njihove družine bolne. Kaj torej pomeni obravnavati zdravnike kot službo?

popuščanje

Med specializacijo je Witt skrbel za relativno mlado pacientko. Kot mnogi pacienti je njeno zavarovalno kritje nezadostno in trpi za več kroničnimi boleznimi, kar pomeni, da mora jemati več zdravil. Pogosto je hospitalizirana, tokrat pa je bila sprejeta zaradi bilateralne globoke venske tromboze in pljučne embolije. Odpuščena je bila z en mesec starim apiksabanom. Witt je videl veliko pacientov, ki so trpeli zaradi nezadostnega zavarovanja, zato je skeptičen, ko pacienti pravijo, da so mu v lekarni obljubili, da bo uporabil kupone, ki jih zagotavljajo farmacevtska podjetja, ne da bi prekinil antikoagulacijsko terapijo. V naslednjih dveh tednih ji je organiziral tri obiske zunaj določene ambulante, v upanju, da bo preprečil njeno ponovno hospitalizacijo.
Vendar pa je 30 dni po odpustu Witt poslala sporočilo, da je njen apiksaban porabljen. V lekarni so ji povedali, da jo bo naslednji nakup stal 750 dolarjev, česar si sploh ne more privoščiti. Tudi druga antikoagulantna zdravila niso bila cenovno dostopna, zato jo je Witt hospitaliziral in jo prosil, naj preide na varfarin, ker je vedel, da samo odlaša. Ko se je pacientka opravičila za svoje »težave«, je Witt odgovorila: »Prosim, ne bodite hvaležni za moj poskus, da vam pomagam. Če je kaj narobe, je to, da vas je ta sistem tako razočaral, da niti sama ne morem dobro opravljati svojega dela.«
Witt na zdravniško delo gleda kot na službo in ne kot na poslanstvo, vendar to očitno ne zmanjšuje njegove pripravljenosti, da si ne prizanaša s trudom za paciente. Vendar pa so moji intervjuji z lečečimi zdravniki, vodji izobraževalnih oddelkov in kliničnimi zdravniki pokazali, da prizadevanje, da bi preprečili, da bi delo zajelo življenje, nenamerno povečuje odpor do zahtev medicinske izobrazbe.
Več pedagogov je opisalo razširjeno miselnost »ležanja na hrbtu« z vse večjo nepotrpežljivostjo do izobraževalnih zahtev. Nekateri predklinični študenti se ne udeležujejo obveznih skupinskih dejavnosti, pripravniki pa včasih nočejo opraviti predogleda. Nekateri študenti vztrajajo, da zahteva po branju informacij za paciente ali pripravi na sestanke krši predpise o urniku dela. Ker študenti ne sodelujejo več v prostovoljnih dejavnostih spolne vzgoje, so se tudi učitelji umaknili iz teh dejavnosti. Včasih, ko se pedagogi ukvarjajo s težavami z odsotnostjo z dela, se z njimi ravna nesramno. Vodja projekta mi je povedala, da nekateri zdravniki specializanti menijo, da njihova odsotnost z obveznih ambulantnih pregledov ni velika stvar. Dejala je: »Če bi bila jaz na njenem mestu, bi bila zagotovo zelo šokirana, vendar ne mislijo, da gre za vprašanje poklicne etike ali zamujene priložnosti za učenje.«
Čeprav se mnogi pedagogi zavedajo, da se norme spreminjajo, jih je le malo pripravljenih javno komentirati. Večina ljudi zahteva, da se njihova prava imena skrijejo. Mnogi ljudje so zaskrbljeni, da so zagrešili zmoto, ki se prenaša iz roda v rod – kar sociologi imenujejo »otroci sedanjosti« – prepričanje, da je njihovo usposabljanje boljše od usposabljanja naslednje generacije. Vendar pa čeprav priznavajo, da lahko pripravniki prepoznajo osnovne meje, ki jih prejšnja generacija ni razumela, obstaja tudi nasprotno mnenje, da sprememba v razmišljanju predstavlja grožnjo profesionalni etiki. Dekanja pedagoške fakultete je opisala občutek, da so študenti odtujeni od resničnega sveta. Poudarila je, da se nekateri študenti tudi po vrnitvi v učilnico še vedno obnašajo tako kot v virtualnem svetu. Dejala je: »Želijo izklopiti kamero in pustiti zaslon prazen.« Hotela je reči: »Pozdravljeni, niste več na Zoomu.«
Kot pisateljica, še posebej na področju, kjer primanjkuje podatkov, me najbolj skrbi, da bom morda izbrala nekaj zanimivih anekdot, ki bi ustrezale mojim lastnim pristranskostim. Vendar mi je težko mirno analizirati to temo: kot zdravnica tretje generacije sem v svojem odraščanju opazila, da odnos ljudi, ki jih imam rada, do opravljanja medicine ni toliko služba kot način življenja. Še vedno verjamem, da ima zdravniški poklic svetost. Vendar ne mislim, da trenutni izzivi odražajo pomanjkanje predanosti ali potenciala med posameznimi študenti. Na primer, ko se udeležujem našega letnega sejma zaposlovanja za raziskovalce s področja kardiologije, me vedno navdušijo talenti in nadarjenost pripravnikov. Vendar pa kljub temu, da so izzivi, s katerimi se soočamo, bolj kulturni kot osebni, ostaja vprašanje: ali je sprememba v odnosu na delovnem mestu, ki jo čutimo, resnična?
Na to vprašanje je težko odgovoriti. Po pandemiji so nešteti članki, ki raziskujejo človeško misel, podrobno opisali konec ambicij in vzpon »tihega odnehanja«. Ležanje na ravnini »v bistvu pomeni zavračanje preseganja samega sebe pri delu. Tudi širši podatki o trgu dela kažejo na te trende. Študija je na primer pokazala, da se je med pandemijo delovni čas moških z visokimi dohodki in visoko izobraženih relativno skrajšal, ta skupina pa je bila že nagnjena k temu, da dela najdlje. Raziskovalci domnevajo, da sta k tem trendom morda prispevala pojav »ležanja na ravnini« in prizadevanje za ravnovesje med poklicnim in zasebnim življenjem, vendar vzročna povezava in vpliv nista bila ugotovljena. Delno je razlog v tem, da je čustvene spremembe težko zajeti z znanostjo.
Na primer, kaj pomeni »tiha odpoved« za klinične zdravnike, specializante in njihove paciente? Ali je neprimerno paciente v tišini noči obvestiti, da lahko izvid CT-ja ob 16. uri kaže na metastatski rak? Mislim, da da. Ali bo ta neodgovoren odnos skrajšal življenjsko dobo pacientov? Malo verjetno. Ali bodo delovne navade, razvite med obdobjem usposabljanja, vplivale na našo klinično prakso? Seveda bom. Glede na to, da se lahko številni dejavniki, ki vplivajo na klinične izide, sčasoma spremenijo, pa je skoraj nemogoče razumeti vzročno zvezo med trenutnim odnosom do dela in prihodnjo kakovostjo diagnostike in zdravljenja.

Pritisk vrstnikov
Velika količina literature dokumentira našo občutljivost na delovno vedenje sodelavcev. Študija je raziskovala, kako dodajanje učinkovitega zaposlenega v izmeno vpliva na delovno učinkovitost blagajnikov v trgovinah z živili. Ker stranke pogosto prehajajo iz počasnih blagajniških ekip v druge hitro delujoče ekipe, lahko uvedba učinkovitega zaposlenega povzroči problem »zastonj vožnje«: drugi zaposleni lahko zmanjšajo svojo delovno obremenitev. Vendar so raziskovalci ugotovili ravno nasprotno: ko se uvedejo visoko učinkoviti zaposleni, se delovna učinkovitost drugih delavcev dejansko izboljša, vendar le, če lahko vidijo ekipo tega visoko učinkovitega zaposlenega. Poleg tega je ta učinek bolj izrazit pri blagajnikih, ki vedo, da bodo z zaposlenim ponovno sodelovali. Eden od raziskovalcev, Enrico Moretti, mi je povedal, da je lahko temeljni vzrok družbeni pritisk: blagajniki skrbijo za mnenja svojih vrstnikov in ne želijo biti negativno ocenjeni zaradi lenobe.
Čeprav resnično uživam v specializaciji, se med celotnim procesom pogosto pritožujem. Na tej točki se ne morem znebiti občutka sramu, ko se sramujem prizorov, ko sem se izogibal direktorjem in se poskušal izogniti delu. Hkrati pa je več starejših zdravnikov specializantov, s katerimi sem se pogovarjal v tem poročilu, opisalo, kako lahko nove norme, ki poudarjajo osebno dobro počutje, v širšem obsegu spodkopavajo profesionalno etiko – kar se ujema z ugotovitvami Morettijeve raziskave. Na primer, študentka priznava potrebo po dnevih za »osebno« ali »duševno zdravje«, vendar poudarja, da bo visoko tveganje pri opravljanju zdravniškega poklica neizogibno zvišalo standarde za prijavo na dopust. Spomnila se je, da je dolgo delala na oddelku za intenzivno nego za nekoga, ki ni bil bolan, in da je bilo to vedenje nalezljivo, kar je vplivalo tudi na prag za njeno lastno prijavo na osebni dopust. Dejala je, da je rezultat, ki ga vodi nekaj sebičnih posameznikov, »dirka do dna«.
Nekateri ljudje verjamejo, da v marsičem nismo izpolnili pričakovanj današnjih usposobljenih zdravnikov, in so sklenili: »Mladim zdravnikom jemljemo smisel življenja.« Nekoč sem dvomil v to stališče. A sčasoma se postopoma strinjam s tem stališčem, da je temeljni problem, ki ga moramo rešiti, podoben vprašanju »kokoši nesnice ali kokoši nesnice«. Ali je bilo medicinsko izobraževanje prikrajšano za smisel do te mere, da je edina naravna reakcija ljudi, da ga vidijo kot službo? Ali pa, ko medicino obravnavaš kot službo, postane služba?

Komu služimo
Ko sem Witta vprašal o razliki med njegovo predanostjo pacientom in tistimi, ki medicino vidijo kot svoje poslanstvo, mi je povedal zgodbo o svojem dedku. Njegov dedek je bil sindikalni električar v vzhodnem Tennesseeju. Pri tridesetih letih je v tovarni za proizvodnjo energije, kjer je delal, eksplodiral velik stroj. Drug električar je bil ujet v tovarni in Wittov dedek je brez oklevanja stekel v ogenj, da bi ga rešil. Čeprav sta oba na koncu pobegnila, je Wittov dedek vdihnil veliko količino gostega dima. Witt se ni preveč poglobil v dedkova junaška dejanja, je pa poudaril, da če bi njegov dedek umrl, se stvari za proizvodnjo energije v vzhodnem Tennesseeju morda ne bi bistveno spremenile. Za podjetje je dedkovo življenje lahko žrtvovano. Po Wittovem mnenju se njegov dedek ni pognal v ogenj, ker bi bilo to njegovo delo ali ker se je čutil poklicanega, da postane električar, ampak ker je nekdo potreboval pomoč.
Tudi Witt ima podoben pogled na svojo vlogo zdravnika. Dejal je: »Tudi če me udari strela, bo celotna zdravniška skupnost še naprej divje delovala.« Wittov občutek odgovornosti, tako kot pri njegovem dedku, nima nič skupnega z zvestobo bolnišnici ali delovnimi pogoji. Poudaril je na primer, da je okoli njega veliko ljudi, ki potrebujejo pomoč v požaru. Dejal je: »Moja obljuba je tem ljudem, ne bolnišnicam, ki nas zatirajo.«
Protislovje med Wittovim nezaupanjem do bolnišnice in njegovo predanostjo pacientom odraža moralno dilemo. Zdi se, da medicinska etika kaže znake propadanja, zlasti za generacijo, ki jo zelo skrbijo sistemske napake. Če pa se bomo s sistemskimi napakami spopadali tako, da medicino preusmerimo iz našega jedra na obrobje, potem bodo naši pacienti morda trpeli še večje bolečine. Zdravniški poklic je bil nekoč vreden žrtvovanja, ker je človeško življenje izjemnega pomena. Čeprav je naš sistem spremenil naravo našega dela, ni spremenil interesov pacientov. Prepričanje, da »sedanjost ni tako dobra kot preteklost«, je morda le klišejska generacijska pristranskost. Vendar pa lahko samodejno zanikanje tega nostalgičnega čustva vodi tudi do enako problematičnih skrajnosti: prepričanja, da vse, kar je v preteklosti, ni vredno ceniti. Mislim, da v medicini ni tako.
Naša generacija se je usposabljala ob koncu 80-urnega delovnega tedna in nekateri naši starejši zdravniki verjamejo, da nikoli ne bomo dosegli njihovih standardov. Poznam njihova stališča, ker so jih odkrito in strastno izrazili. Razlika v današnjih napetih medgeneracijskih odnosih je v tem, da je postalo težje odkrito razpravljati o izobraževalnih izzivih, s katerimi se soočamo. Pravzaprav je prav ta tišina pritegnila mojo pozornost k tej temi. Razumem, da je zdravnikovo prepričanje v svoje delo osebno; ni "pravilnega" odgovora na vprašanje, ali je opravljanje zdravniškega poklica služba ali poslanstvo. Česar ne razumem povsem, je, zakaj sem se med pisanjem tega članka bal izraziti svoje resnične misli. Zakaj postaja ideja, da so žrtve, ki jih naredijo specializanti in zdravniki, vredne tega, vse bolj tabu?