novice

Ameriški predsednik Joe Biden je 10. aprila 2023 podpisal zakon, s katerim je uradno končal »nacionalne izredne razmere« zaradi COVID-19 v Združenih državah Amerike. Mesec dni pozneje COVID-19 ni več »izredne razmere na področju javnega zdravja mednarodnega pomena«. Septembra 2022 je Biden dejal, da je »pandemija COVID-19 končana«, in tistega meseca je bilo v Združenih državah Amerike zaradi COVID-19 umrlo več kot 10.000 ljudi. Seveda Združene države niso edine, ki dajejo takšne izjave. Nekatere evropske države so leta 2022 razglasile konec pandemičnih izrednih razmer zaradi COVID-19, odpravile omejitve in COVID-19 obravnavale kot gripo. Kakšne nauke lahko potegnemo iz takšnih izjav v zgodovini?

Pred tremi stoletji je francoski kralj Ludvik XV. razglasil konec epidemije kuge, ki je divjala v južni Franciji (glej fotografijo). Kuga je stoletja po vsem svetu ubijala osupljivo število ljudi. Med letoma 1720 in 1722 je umrlo več kot polovica prebivalcev Marseilla. Glavni namen odloka je bil omogočiti trgovcem, da nadaljujejo s svojimi poslovnimi dejavnostmi, vlada pa je ljudi povabila, naj pred svojimi domovi zakurijo kresove, da bi »javno proslavili« konec kuge. Odlok je bil poln slovesnosti in simbolike ter je postavil standard za poznejše deklaracije in praznovanja konca izbruha. Prav tako jasno osvetljuje ekonomsko utemeljitev takšnih napovedi.

Razglas, ki je v Parizu razglasil kres v počastitev konca kuge v Provansi, 1723.

Pa je odlok res odpravil kugo? Seveda ne. Konec 19. stoletja so se še vedno pojavljale pandemije kuge, med katerimi je Alexandre Yersin leta 1894 v Hongkongu odkril povzročitelja bolezni Yersinia pestis. Čeprav nekateri znanstveniki menijo, da je kuga izginila v 40. letih 20. stoletja, še zdaleč ni zgodovinski ostanek. Ljudje se v endemični zoonotični obliki pojavljajo na podeželju zahodnih Združenih držav Amerike, pogostejša pa je v Afriki in Aziji.

Zato se ne moremo znebiti vprašanja: se bo pandemija kdaj končala? Če se bo, kdaj? Svetovna zdravstvena organizacija meni, da je izbruh končan, če ni bilo prijavljenih nobenih potrjenih ali domnevnih primerov dvakrat toliko časa, kot je najdaljša inkubacijska doba virusa. Uganda je s to definicijo 11. januarja 2023 razglasila konec najnovejšega izbruha ebole v državi. Ker pa je pandemija (izraz, ki izhaja iz grških besed pan ["vsi"] in demos ["ljudje"]) epidemiološki in družbenopolitični dogodek, ki se dogaja na svetovni ravni, konec pandemije, tako kot njen začetek, ni odvisen le od epidemioloških meril, temveč tudi od družbenih, političnih, ekonomskih in etičnih dejavnikov. Glede na izzive, s katerimi se soočamo pri odpravljanju pandemičnega virusa (vključno s strukturnimi razlikami v zdravju, globalnimi napetostmi, ki vplivajo na mednarodno sodelovanje, mobilnostjo prebivalstva, odpornostjo na protivirusna zdravila in ekološko škodo, ki lahko spremeni vedenje prostoživečih živali), družbe pogosto izberejo strategijo z nižjimi družbenimi, političnimi in ekonomskimi stroški. Strategija vključuje obravnavo nekaterih smrti kot neizogibnih za določene skupine ljudi s slabimi družbeno-ekonomskimi razmerami ali osnovnimi zdravstvenimi težavami.

Pandemija se torej konča, ko družba zavzame pragmatičen pristop k družbenopolitičnim in ekonomskim stroškom ukrepov javnega zdravja – skratka, ko družba normalizira povezane stopnje umrljivosti in obolevnosti. Ti procesi prispevajo tudi k tako imenovani »endemičnosti« bolezni (»endemična« izhaja iz grške besede en [»znotraj«] in demos), procesu, ki vključuje prenašanje določenega števila okužb. Endemične bolezni običajno povzročajo občasne izbruhe bolezni v skupnosti, vendar ne vodijo do prenasičenosti urgentnih centrov.

Gripa je primer. Pandemija gripe H1N1 leta 1918, pogosto imenovana »španska gripa«, je po vsem svetu ubila od 50 do 100 milijonov ljudi, vključno s približno 675.000 v Združenih državah Amerike. Vendar sev gripe H1N1 ni izginil, temveč je še naprej krožil v blažjih različicah. Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) ocenjujejo, da je v Združenih državah Amerike v zadnjem desetletju zaradi gripe vsako leto umrlo povprečno 35.000 ljudi. Družba ni le »endemizirala« bolezni (zdaj je sezonska bolezen), ampak je tudi normalizirala njeno letno stopnjo umrljivosti in obolevnosti. Družba jo tudi rutinizira, kar pomeni, da je število smrti, ki jih družba lahko tolerira ali se nanje odzove, postalo konsenz in je vgrajeno v družbeno, kulturno in zdravstveno vedenje ter pričakovanja, stroške in institucionalno infrastrukturo.

Drug primer je tuberkuloza. Čeprav je eden od zdravstvenih ciljev v okviru ciljev trajnostnega razvoja ZN »odprava tuberkuloze« do leta 2030, še ni jasno, kako bo to doseženo, če bosta absolutna revščina in huda neenakost še vedno obstajali. Tuberkuloza je endemični »tihi morilec« v mnogih državah z nizkimi in srednjimi dohodki, ki ga povzročajo pomanjkanje osnovnih zdravil, neustrezni zdravstveni viri, podhranjenost in prenatrpane stanovanjske razmere. Med pandemijo COVID-19 se je stopnja umrljivosti zaradi tuberkuloze prvič po več kot desetletju povečala.

Tudi kolera je postala endemična. Leta 1851 so zdravstveni učinki kolere in njene motnje v mednarodni trgovini spodbudili predstavnike imperialnih sil, da so v Parizu sklicali prvo mednarodno sanitarno konferenco, da bi razpravljali o tem, kako zatirati bolezen. Pripravili so prve globalne zdravstvene predpise. Čeprav je bil povzročitelj kolere identificiran in so bila na voljo relativno preprosta zdravljenja (vključno z rehidracijo in antibiotiki), se zdravstvena grožnja zaradi kolere ni nikoli zares končala. Po vsem svetu je vsako leto od 1,3 do 4 milijone primerov kolere in od 21.000 do 143.000 smrti, povezanih s to boleznijo. Leta 2017 je Globalna projektna skupina za nadzor kolere pripravila načrt za odpravo kolere do leta 2030. Vendar pa so se izbruhi kolere v zadnjih letih povečali na območjih, ki so nagnjena k konfliktom, ali v revnih območjih po vsem svetu.

HIV/AIDS je morda najbolj primeren primer nedavne epidemije. Leta 2013 so se na posebnem vrhu Afriške unije v Abuji v Nigeriji države članice zavezale, da bodo do leta 2030 sprejele ukrepe za izkoreninjenje virusa HIV in aidsa, malarije in tuberkuloze. Leta 2019 je Ministrstvo za zdravje in socialne zadeve podobno napovedalo pobudo za izkoreninjenje epidemije HIV v Združenih državah Amerike do leta 2030. V Združenih državah Amerike se vsako leto okuži približno 35.000 ljudi z virusom HIV, kar je v veliki meri posledica strukturnih neenakosti pri diagnosticiranju, zdravljenju in preprečevanju, leta 2022 pa bo po vsem svetu 630.000 smrtnih žrtev, povezanih z virusom HIV.

Čeprav HIV/AIDS ostaja globalni javnozdravstveni problem, se ne obravnava več kot javnozdravstvena kriza. Namesto tega sta ga endemična in rutinska narava HIV/AIDS ter uspeh protiretrovirusnega zdravljenja spremenila v kronično bolezen, katere nadzor se mora za omejene vire potegovati z drugimi globalnimi zdravstvenimi problemi. Občutek krize, prioritete in nujnosti, povezan s prvim odkritjem virusa HIV leta 1983, se je zmanjšal. Ta družbeni in politični proces je normaliziral smrt tisočev ljudi vsako leto.

Razglasitev konca pandemije tako označuje točko, ko vrednost človekovega življenja postane aktuarska spremenljivka – z drugimi besedami, vlade se odločijo, da socialni, ekonomski in politični stroški reševanja življenja odtehtajo koristi. Omeniti velja, da lahko endemične bolezni spremljajo ekonomske priložnosti. Obstajajo dolgoročni tržni vidiki in potencialne ekonomske koristi preprečevanja, zdravljenja in obvladovanja bolezni, ki so bile nekoč globalne pandemije. Na primer, svetovni trg zdravil za HIV je bil leta 2021 vreden približno 30 milijard dolarjev in naj bi do leta 2028 presegel 45 milijard dolarjev. V primeru pandemije COVID-19 bi lahko bil »dolgi COVID«, ki ga zdaj dojemamo kot ekonomsko breme, naslednja točka gospodarske rasti za farmacevtsko industrijo.

Ti zgodovinski precedensi jasno kažejo, da konec pandemije ne določa niti epidemiološka napoved niti politična napoved, temveč normalizacija umrljivosti in obolevnosti z rutinizacijo in endemijo bolezni, kar je v primeru pandemije COVID-19 znano kot »življenje z virusom«. Pandemijo je končala tudi odločnost vlade, da z njo povezana kriza javnega zdravja ne predstavlja več grožnje gospodarski produktivnosti družbe ali svetovnemu gospodarstvu. Konec izrednih razmer zaradi COVID-19 je torej kompleksen proces določanja močnih političnih, ekonomskih, etičnih in kulturnih sil ter ni niti rezultat natančne ocene epidemioloških realnosti niti zgolj simbolična gesta.