novice

Dolgotrajna motnja žalovanja je stresni sindrom po smrti ljubljene osebe, pri katerem oseba čuti vztrajno, intenzivno žalovanje dlje, kot je pričakovano glede na družbene, kulturne ali verske prakse. Približno 3 do 10 odstotkov ljudi razvije dolgotrajno motnjo žalovanja po naravni smrti ljubljene osebe, vendar je incidenca večja, ko umre otrok ali partner ali ko ljubljena oseba nepričakovano umre. Depresijo, anksioznost in posttravmatsko stresno motnjo je treba preučiti v klinični oceni. Primarno zdravljenje žalovanja je psihoterapija, ki temelji na dokazih. Cilj je pomagati pacientom, da sprejmejo, da so njihovi bližnji za vedno odšli, da živijo smiselno in izpolnjeno življenje brez pokojnika ter da postopoma raztopijo spomine na pokojnika.

Primer
55-letna ovdovela ženska je obiskala svojega zdravnika 18 mesecev po moževi nenadni srčni smrti. V času od moževe smrti se njena žalost sploh ni umirila. Ni mogla nehati misliti na svojega moža in ni mogla verjeti, da ga ni več. Tudi ko je pred kratkim praznovala hčerino diplomo na fakulteti, njena osamljenost in hrepenenje po možu nista izginila. Nehala se je družiti z drugimi pari, ker jo je zelo žalostilo, ko se je spomnila, da njenega moža ni več. Vsako noč je jokala pred spanjem in vedno znova razmišljala o tem, kako bi morala predvideti njegovo smrt in kako si je želela, da bi umrla. Imela je sladkorno bolezen in dva napada hude depresije. Nadaljnji pregled je pokazal rahlo zvišanje ravni sladkorja v krvi in ​​4,5 kg povečanja telesne teže. Kako naj se oceni in zdravi bolnikova žalost?

Klinični problem
Zdravniki, ki zdravijo žalujoče paciente, imajo priložnost pomagati, vendar je pogosto ne izkoristijo. Nekateri od teh pacientov trpijo zaradi dolgotrajne motnje žalovanja. Njihova žalost je vseprisotna in intenzivna ter traja dlje, kot se večina žalujočih običajno začne ponovno vključevati v življenje in žalost popusti. Ljudje s dolgotrajno motnjo žalovanja lahko kažejo hudo čustveno bolečino, povezano s smrtjo ljubljene osebe, in imajo težave z predstavljanjem kakršnega koli prihodnjega smisla po tem, ko te osebe ni več. Lahko imajo težave v vsakdanjem življenju in imajo lahko samomorilne misli ali vedenje. Nekateri ljudje verjamejo, da smrt bližnje osebe pomeni konec njihovega življenja in da glede tega ne morejo veliko storiti. Morda so strogi do sebe in mislijo, da bi morali skrivati ​​svojo žalost. Tudi prijatelji in družina so v stiski, ker je pacient razmišljal le o pokojniku in ga trenutno razmerje in dejavnosti malo zanimajo, zato mu lahko rečejo, naj »pozabi« in gre naprej.
Dolgotrajna motnja žalovanja je nova kategorična diagnoza, informacije o njenih simptomih in zdravljenju pa še niso splošno znane. Zdravniki morda niso usposobljeni za prepoznavanje motnje dolgotrajnega žalovanja in morda ne vedo, kako zagotoviti učinkovito zdravljenje ali podporo, ki temelji na dokazih. Pandemija COVID-19 in vse večja literatura o diagnozi motnje dolgotrajnega žalovanja sta povečali pozornost do tega, kako naj zdravniki prepoznajo in se odzovejo na žalovanje in druge čustvene težave, povezane s smrtjo ljubljene osebe.
V 11. reviziji Mednarodne statistične klasifikacije bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov (MKB-11) leta 2019 sta Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) in Ameriško združenje psihiatrov (American Psychiatric Association)
Leta 2022 je peta izdaja Diagnostičnega in statističnega priročnika duševnih motenj (DSM-5) ločeno dodala formalna diagnostična merila za dolgotrajno motnjo žalovanja. Prej uporabljeni izrazi vključujejo kompleksno žalovanje, vztrajno kompleksno žalovanje in travmatično, patološko ali nerešeno žalovanje. Simptomi dolgotrajne motnje žalovanja vključujejo intenzivno nostalgijo, hrepenenje po pokojniku ali preganjanje njega, ki ga spremljajo druge vztrajne, intenzivne in vseprisotne manifestacije žalovanja.
Simptomi dolgotrajne motnje žalovanja morajo trajati določeno časovno obdobje (≥ 6 mesecev po merilih ICD-11 in ≥ 12 mesecev po merilih DSM-5), povzročati klinično pomembno stisko ali okvaro delovanja ter presegati pričakovanja bolnikove kulturne, verske ali socialne skupine glede žalovanja. ICD-11 navaja primere glavnih simptomov čustvene stiske, kot so žalost, krivda, jeza, nezmožnost občutenja pozitivnih čustev, čustvena otrplost, zanikanje ali težave pri sprejemanju smrti ljubljene osebe, občutek izgube dela sebe in zmanjšano sodelovanje v družabnih ali drugih dejavnostih. Diagnostični kriteriji DSM-5 za dolgotrajno motnjo žalovanja zahtevajo vsaj tri od naslednjih osmih simptomov: intenzivno čustveno bolečino, otrplost, intenzivno osamljenost, izgubo samozavedanja (uničenje identitete), nejevero, izogibanje stvarem, ki spominjajo na ljubljene, ki so za vedno odšli, težave pri ponovnem vključevanju v dejavnosti in odnose ter občutek, da je življenje nesmiselno.
Študije kažejo, da v povprečju od 3 % do 10 % ljudi, pri katerih je sorodnik umrl zaradi naravnih vzrokov, trpi za dolgotrajno motnjo žalovanja, stopnja pa je nekajkrat višja pri ljudeh, pri katerih je sorodnik umrl zaradi samomora, umora, nesreč, naravnih nesreč ali drugih nenadnih nepričakovanih vzrokov. V študiji podatkov interne medicine in klinik za duševno zdravje je bila zabeležena stopnja več kot dvakrat višja od stopnje, zabeležene v zgornji anketi. V tabeli 1 so navedeni dejavniki tveganja za dolgotrajno motnjo žalovanja in možne indikacije za to motnjo.

Izguba nekoga, na katerega je človek za vedno globoko navezan, je lahko izjemno stresna in povzroči vrsto uničujočih psiholoških in socialnih sprememb, na katere se mora žalujoči prilagoditi. Žalost je pogosta reakcija na smrt ljubljene osebe, vendar ni univerzalnega načina žalovanja ali sprejemanja resničnosti smrti. Sčasoma večina žalujočih najde način, kako sprejeti to novo resničnost in nadaljevati s svojim življenjem. Ko se ljudje prilagajajo življenjskim spremembam, pogosto nihajo med soočanjem s čustveno bolečino in njenim začasnim odpravljanjem. Pri tem se intenzivnost žalovanja zmanjša, vendar se še vedno občasno stopnjuje in včasih postane intenzivna, zlasti ob obletnicah in drugih priložnostih, ki ljudi spominjajo na pokojnika.
Pri ljudeh s podaljšano motnjo žalovanja pa je lahko proces prilagajanja oviran, žalovanje pa ostane intenzivno in vseprisotno. Pogoste ovire so pretirano izogibanje stvarem, ki jih spominjajo, da so njihovi bližnji za vedno odšli, in nenehno obračanje, da bi si predstavljali drugačen scenarij, prav tako pa tudi samoobtoževanje in jeza, težave z uravnavanjem čustev in nenehen stres. Dolgotrajna motnja žalovanja je povezana s povečanjem števila telesnih in duševnih bolezni. Dolgotrajna motnja žalovanja lahko ustavi človekovo življenje, oteži sklepanje ali vzdrževanje smiselnih odnosov, vpliva na socialno in poklicno delovanje, povzroči občutke brezupnosti ter samomorilne misli in vedenje.

Strategija in dokazi

Informacije o nedavni smrti sorodnika in njenem vplivu bi morale biti del zbirke klinične anamneze. Iskanje zdravstvenih kartotek o smrti ljubljene osebe in spraševanje o bolnikovem počutju po smrti lahko odpre pogovor o žalovanju ter njegovi pogostosti, trajanju, intenzivnosti, razširjenosti in vplivu na bolnikovo sposobnost delovanja. Klinična ocena mora vključevati pregled bolnikovih fizičnih in čustvenih simptomov po smrti ljubljene osebe, trenutnih in preteklih psihiatričnih in zdravstvenih stanj, uživanja alkohola in substanc, samomorilnih misli in vedenja, trenutne socialne podpore in delovanja, anamneze zdravljenja ter pregleda duševnega stanja. Za dolgotrajno motnjo žalovanja je treba upoštevati, če šest mesecev po smrti ljubljene osebe žalovanje še vedno močno vpliva na njeno vsakdanje življenje.
Za kratek pregled za dolgotrajno motnjo žalovanja so na voljo preprosta, dobro validirana orodja, ki jih ocenijo pacienti. Najenostavnejši je pettočkovni Kratki vprašalnik o žalovanju (Kratek vprašalnik o žalovanju; razpon od 0 do 10, pri čemer višji skupni rezultat kaže na potrebo po nadaljnji oceni dolgotrajne motnje žalovanja) Rezultat višji od 4 (glejte dodatni dodatek, ki je na voljo s celotnim besedilom tega članka na NEJM.org). Poleg tega, če je 13 postavk Dolgotrajnega žalovanja -13-R (Dolgotrajno
Žalovanje-13-R; Rezultat ≥30 kaže na simptome dolgotrajne motnje žalovanja, kot je opredeljena v DSM-5. Vendar pa so za potrditev bolezni še vedno potrebni klinični intervjuji. Če je 19-točkovni Inventar zapletenega žalovanja (Inventar zapletenega žalovanja; Razpon je od 0 do 76, pri čemer višji rezultat kaže na hujše dolgotrajne simptome žalovanja), so rezultati nad 25 verjetno stiska, ki povzroča težavo, in orodje dokazano spremlja spremembe skozi čas. Lestvica kliničnega globalnega vtisa, ki jo ocenjujejo zdravniki in se osredotoča na simptome, povezane z žalovanjem, je preprost in učinkovit način za oceno resnosti žalovanja skozi čas.
Za končno diagnozo dolgotrajne motnje žalovanja, vključno z diferencialno diagnozo in načrtom zdravljenja, so priporočljivi klinični intervjuji s pacienti (glejte tabelo 2 za klinična navodila o anamnezi smrti sorodnikov in prijateljev ter klinične intervjuje za simptome dolgotrajne motnje žalovanja). Diferencialna diagnoza dolgotrajne motnje žalovanja vključuje normalno vztrajno žalovanje in druge diagnosticirane duševne motnje. Dolgotrajna motnja žalovanja je lahko povezana z drugimi motnjami, zlasti s hudo depresijo, posttravmatsko stresno motnjo (PTSM) in anksioznimi motnjami; komorbidnosti lahko predhodijo nastanku dolgotrajne motnje žalovanja in lahko povečajo dovzetnost za dolgotrajno motnjo žalovanja. Vprašalniki za paciente lahko preverijo komorbidnosti, vključno s samomorilnimi nagnjenji. Eno priporočeno in pogosto uporabljeno merilo samomorilnih misli in vedenja je lestvica za ocenjevanje resnosti samomora Columbia (ki postavlja vprašanja, kot so »Ste si kdaj želeli, da bi bili mrtvi ali da bi zaspali in se nikoli več zbudili?«) in »Ste res imeli samomorilne misli?«).

V poročilih medijev in med nekaterimi zdravstvenimi delavci obstaja zmeda glede razlike med dolgotrajno motnjo žalovanja in normalnim vztrajnim žalovanjem. Ta zmeda je razumljiva, saj lahko žalovanje in nostalgija za ljubljeno osebo po njeni smrti trajata dolgo časa, vztrajajo pa lahko tudi vsi simptomi dolgotrajne motnje žalovanja, našteti v ICD-11 ali DSM-5. Stopnjevanje žalovanja se pogosto pojavi ob obletnicah, družinskih praznikih ali ob opomnikih na smrt ljubljene osebe. Ko bolnika vprašamo o pokojniku, se lahko v njem pojavijo čustva, vključno s solzami.
Zdravniki morajo upoštevati, da ni vsako vztrajno žalovanje znak diagnoze dolgotrajne motnje žalovanja. Pri dolgotrajni motnji žalovanja lahko misli in čustva o pokojniku ter čustvena stiska, povezana z žalovanjem, zasedejo možgane, vztrajajo, so tako intenzivne in vseprisotne, da vplivajo na sposobnost osebe, da sodeluje v smiselnih odnosih in dejavnostih, tudi z ljudmi, ki jih pozna in ima rada.

Osnovni cilj zdravljenja dolgotrajne motnje žalovanja je pomagati bolnikom, da se naučijo sprejeti, da so njihovi bližnji za vedno odšli, da lahko živijo smiselno in izpolnjeno življenje brez osebe, ki je umrla, ter pustijo, da se spomini in misli na umrlo osebo umirijo. Dokazi iz več randomiziranih kontroliranih preskušanj, ki so primerjala skupine z aktivno intervencijo in kontrolne skupine na čakalnem seznamu (tj. bolnike, ki so bili naključno dodeljeni aktivni intervenciji ali uvrstitvi na čakalni seznam), podpirajo učinkovitost kratkoročnih, ciljno usmerjenih psihoterapevtskih intervencij in močno priporočajo zdravljenje za bolnike. Metaanaliza 22 preskušanj z 2952 udeleženci je pokazala, da je imela kognitivno-vedenjska terapija, osredotočena na mrežo, zmeren do velik učinek na zmanjšanje simptomov žalovanja (standardizirane velikosti učinka, izmerjene z uporabo Hedgesovega G-ja, so bile na koncu intervencije 0,65 in pri nadaljnjem spremljanju 0,9).
Zdravljenje dolgotrajne motnje žalovanja se osredotoča na pomoč pacientom pri sprejemanju smrti ljubljene osebe in ponovnem pridobivanju sposobnosti za smiselno življenje. Terapija dolgotrajne motnje žalovanja je celovit pristop, ki poudarja aktivno čuječe poslušanje in vključuje motivacijske intervjuje, interaktivno psihoedukacijo in vrsto izkustvenih dejavnosti v načrtovanem zaporedju v 16 srečanjih, enkrat na teden. Terapija je prvo zdravljenje, razvito za dolgotrajno motnjo žalovanja, in trenutno ima najmočnejšo dokazno bazo. Učinkovitost je pokazalo tudi več kognitivno-vedenjskih terapij, ki uporabljajo podoben pristop in se osredotočajo na žalovanje.
Intervencije za dolgotrajno motnjo žalovanja se osredotočajo na pomoč pacientom pri soočanju s smrtjo ljubljene osebe in odpravljanju ovir, s katerimi se srečujejo. Večina intervencij vključuje tudi pomoč pacientom pri ponovni vzpostavitvi sposobnosti srečnega življenja (kot je odkrivanje močnih interesov ali temeljnih vrednot in podpora njihovemu sodelovanju v sorodnih dejavnostih). V tabeli 3 so navedene vsebine in cilji teh terapij.

Tri randomizirane kontrolirane študije, ki so ocenjevale podaljšanje terapije motnje žalovanja v primerjavi z učinkovitim zdravljenjem depresije, so pokazale, da je podaljšanje terapije motnje žalovanja bistveno boljše. Rezultati pilotne študije so pokazali, da je podaljšanje terapije motnje žalovanja boljše od medosebne terapije za depresijo, prva nadaljnja randomizirana študija pa je to ugotovitev potrdila in pokazala 51-odstotno stopnjo kliničnega odziva na podaljšanje terapije motnje žalovanja. Stopnja kliničnega odziva na medosebno terapijo je bila 28 % (P=0,02) (klinični odziv je bil opredeljen kot »značilno izboljšan« ali »zelo pomembno izboljšan« na lestvici kliničnega sestavljenega vtisa). Druga študija je potrdila te rezultate pri starejših odraslih (povprečna starost 66 let), pri katerih je 71 % bolnikov, ki so prejemali podaljšano terapijo motnje žalovanja, in 32 % bolnikov, ki so prejemali medosebno terapijo, doseglo klinični odziv (P<0,001).
V tretji študiji, ki je bila izvedena v štirih raziskovalnih centrih, so antidepresiv citalopram primerjali s placebom v kombinaciji s terapijo za podaljšano motnjo žalovanja ali klinično terapijo, osredotočeno na žalovanje; rezultati so pokazali, da je bila stopnja odziva na terapijo za podaljšano motnjo žalovanja v kombinaciji s placebom (83 %) višja kot pri klinični terapiji, osredotočeni na žalovanje, v kombinaciji s citalopramom (69 %) (P = 0,05) in placebom (54 %) (P < 0,01). Poleg tega ni bilo razlike v učinkovitosti med citalopramom in placebom, kadar sta bila uporabljena v kombinaciji s klinično terapijo, osredotočeno na žalovanje, ali s terapijo za podaljšano motnjo žalovanja. Vendar pa je citalopram v kombinaciji s terapijo za podaljšano motnjo žalovanja znatno zmanjšal sočasne depresivne simptome, medtem ko citalopram v kombinaciji s klinično terapijo, osredotočeno na žalovanje, tega ni storil.
Terapija dolgotrajne motnje žalovanja vključuje strategijo terapije podaljšane izpostavljenosti, ki se uporablja za posttravmatsko stresno motnjo (ki spodbuja bolnika, da predela smrt ljubljene osebe in zmanjša izogibanje), v model, ki dolgotrajno žalovanje obravnava kot stresno motnjo po smrti. Intervencije vključujejo tudi krepitev odnosov, delo znotraj meja osebnih vrednot in osebnih ciljev ter krepitev občutka povezanosti s pokojnikom. Nekateri podatki kažejo, da je kognitivno-vedenjska terapija za posttravmatsko stresno motnjo lahko manj učinkovita, če se ne osredotoča na žalovanje, in da lahko strategije izpostavljenosti, podobne posttravmatski stresni motnji, delujejo prek različnih mehanizmov pri podaljševanju motnje žalovanja. Obstaja več terapij, osredotočenih na žalost, ki uporabljajo podobno kognitivno-vedenjsko terapijo in so učinkovite tako za posameznike kot za skupine ter za motnjo podaljšanega žalovanja pri otrocih.
Zdravnikom, ki ne morejo zagotoviti oskrbe, ki temelji na dokazih, priporočamo, da paciente napotijo, kadar koli je to mogoče, in jih po potrebi spremljajo tedensko ali vsak drugi teden z uporabo preprostih podpornih ukrepov, osredotočenih na žalovanje (tabela 4). Telemedicina in spletna terapija, ki jo pacienti vodijo sami, sta lahko prav tako učinkovita načina za izboljšanje dostopa do oskrbe, vendar je v študijah pristopov samostojne terapije potrebna asinhrona podpora terapevtov, kar je lahko potrebno za optimizacijo izidov zdravljenja. Pri pacientih, ki se ne odzivajo na psihoterapijo, ki temelji na dokazih, zaradi dolgotrajne motnje žalovanja, je treba opraviti ponovno oceno, da se ugotovi telesna ali duševna bolezen, ki lahko povzroča simptome, zlasti tiste, ki jih je mogoče uspešno obravnavati s ciljno usmerjenimi intervencijami, kot so posttravmatska stresna motnja, depresija, anksioznost, motnje spanja in motnje uporabe substanc.

Za bolnike z blagimi simptomi ali tiste, ki ne dosegajo praga in trenutno nimajo dostopa do zdravljenja, ki temelji na dokazih, za dolgotrajno motnjo žalovanja, lahko zdravniki pomagajo s podpornim obvladovanjem žalovanja. V tabeli 4 so navedeni preprosti načini uporabe teh terapij.
Poslušanje in normalizacija žalovanja sta temeljna načela. Psihoedukacija, ki pojasnjuje motnjo dolgotrajnega žalovanja, njeno povezavo s splošnim žalovanjem in kaj lahko pomaga, pogosto daje bolnikom duševni mir in jim pomaga, da se počutijo manj osamljene in bolj upajo, da je pomoč na voljo. Vključitev družinskih članov ali bližnjih prijateljev v psihološko izobraževanje o motnji dolgotrajnega žalovanja lahko izboljša njihovo sposobnost zagotavljanja podpore in empatije do bolnika.
Če pacientom jasno povemo, da je naš cilj pospešiti naravni proces, jim pomagamo, da se naučijo živeti brez pokojnika, in obravnavamo težave, ki ovirajo ta proces, jim to lahko pomaga pri sodelovanju pri zdravljenju. Zdravniki lahko paciente in njihove družine spodbudijo, da sprejmejo žalovanje kot naraven odziv na smrt ljubljene osebe in da jim ne namigujejo, da je žalovanje končano. Pomembno je, da se pacienti ne bojijo, da bodo morali opustiti zdravljenje tako, da bodo pozabili, šli naprej ali pustili ljubljene za seboj. Zdravniki lahko pacientom pomagajo spoznati, da lahko poskus prilagajanja dejstvu, da je ljubljena oseba umrla, zmanjša njihovo žalovanje in ustvari bolj zadovoljiv občutek nadaljnje povezanosti s pokojnikom.

Področje negotovosti
Trenutno ni ustreznih nevrobioloških študij, ki bi pojasnile patogenezo dolgotrajne motnje žalovanja, prav tako ni zdravil ali drugih nevrofizioloških terapij, za katere bi se v prospektivnih kliničnih preskušanjih izkazalo, da so učinkovite pri simptomih dolgotrajne motnje žalovanja, in ni popolnoma preizkušenih zdravil. V literaturi je bila najdena le ena prospektivna, randomizirana, s placebom nadzorovana študija zdravila in kot smo že omenili, ta študija ni dokazala, da je citalopram učinkovit pri podaljševanju simptomov motnje žalovanja, vendar je imel v kombinaciji s terapijo za podaljševanje motnje žalovanja večji učinek na kombinirane depresivne simptome. Jasno je, da so potrebne nadaljnje raziskave.
Za določitev učinkovitosti digitalne terapije je treba izvesti preskušanja z ustreznimi kontrolnimi skupinami in zadostno statistično močjo. Poleg tega ostaja stopnja diagnoze dolgotrajne motnje žalovanja negotova zaradi pomanjkanja enotnih epidemioloških študij in velikih razlik v stopnjah diagnoze zaradi različnih okoliščin smrti.